Alai

In de Verenigde Staten is het meest gebruikte classificatiesysteem voor kaakmisvormingen dat van het Center for Medicare and Medicaid Services en het National Center for Health Statistics. Deze classificatie maakt deel uit van de International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM), een taxonomieschema dat is gebaseerd op de International Classification of Diseases (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie, het traditionele standaard diagnostische hulpmiddel voor epidemiologie, gezondheidsbeheer en klinische zorg.2

In de laatste versie van de ICD-CM, versie 10,3 worden kaakmisvormingen geometrisch in slechts 3 groepen ingedeeld: afwijkingen van de kaakomvang, afwijkingen van de verhouding tussen kaak en schedelbasis, of niet gespecificeerd (tabel 1)4. Deze misvormingen kunnen echter 6 verschillende geometrische kenmerken beïnvloeden: grootte, positie, oriëntatie, vorm, symmetrie en volledigheid.

In zowel de klinische praktijk als in het onderwijs hebben wij het ICD-CM classificatiesysteem als onvolledig en onsamenhangend ervaren. Vanwege deze tekortkomingen hebben wij een alternatief ontwikkeld dat wij als beter beschouwen. Het wordt in het volgende hoofdstuk geïntroduceerd.

Geometrische classificatie van kaakmisvormingen

Onze classificatie wordt in figuur 2 als mind-map voorgesteld.4 Het schema classificeert kaakmisvormingen eerst als ossaal of tandheelkundig. Osseuze misvormingen hebben betrekking op de kaakbeenderen; tandmisvormingen op de tanden.

De classificatie erkent de kaakbeenderen als hebbende 6 geometrische attributen: grootte, positie, oriëntatie, vorm, symmetrie, en compleetheid. Misvormingen aan de kaak worden geclassificeerd aan de hand van het attribuut dat ze aantasten.

Vormafwijkingen van de grootte komen voor wanneer een kaak ofwel te groot ofwel te klein is. De term hyperplasie duidt op een pathologische vergroting, terwijl hypoplasie staat voor het niet bereiken van een normale grootte. Micrognathie is een synoniem voor mandibulaire hypoplasie, terwijl macrognathie overeenkomt met mandibulaire hyperplasie. De termen macrogenie en microgenie verwijzen ook naar grootte, waarbij macrogenie duidt op een grote en microgenie op een kleine kin.

Andnormale kaakstanden komen in alle kardinale richtingen voor. Prognathisme en retrognathisme zijn misvormingen die worden gekenmerkt door een abnormale anteroposterieure stand. Volgens afspraak wordt de anteroposterieure positie beoordeeld ten opzichte van de schedelbasis. Prognathisme treedt op wanneer een kaak te ver naar voren staat, en retrognathisme wanneer hij te ver naar achteren staat. In transversale richting kan een kaak in beide richtingen van het middenvlak af staan, een misvorming die laterognathie wordt genoemd. Verticaal kan een kaak te ver naar beneden staan – te grote neerwaartse verplaatsing – of te ver naar boven – te geringe neerwaartse verplaatsing.

Wanneer een kaak abnormaal georiënteerd is, treden malrotaties op. Deze malrotaties worden ingedeeld naar de as waarover de abnormale rotatie optreedt. Wanneer een kaak is gedraaid om de transversale as van het gelaat, is er sprake van een abnormale spoed. Bij malrotatie om de anteroposterieure as heeft de kaak een abnormale rol, een aandoening die ook wel cant wordt genoemd. Als de kaak ten slotte om de verticale as is gedraaid, is er sprake van een abnormale yaw.

Vorm verwijst naar gestalte, het geometrische kenmerk van een voorwerp dat niet de grootte, positie of oriëntatie 5 is. Van een kaak met een abnormale vorm wordt gezegd dat hij vervormd is.

Het menselijk gelaat heeft reflectiesymmetrie rond één vlak, de mediaan. Om gezichtssymmetrie te hebben, moet aan twee voorwaarden zijn voldaan.6 Ten eerste moet elk van de eenheden waaruit het gezicht bestaat symmetrisch zijn, een voorwaarde die objectsymmetrie wordt genoemd. Ten tweede moet elk van de eenheden symmetrisch uitgelijnd zijn ten opzichte van het mediaanvlak, een voorwaarde die symmetrische uitlijning wordt genoemd. Kaken kunnen vervormingen van symmetrie vertonen, hetzij door objectsymmetrie, hetzij door foutieve uitlijning. De termen mandibulaire asymmetrie en maxillaire asymmetrie verwijzen naar afwijkingen in objectsymmetrie; terwijl de term asymmetrische uitlijning wordt gebruikt om abnormale uitlijning aan te duiden die asymmetrie veroorzaakt.

Compleetheid verwijst naar de compleetheid van de kaak. Een kaak kan onvolledig zijn omdat een van de processen zich niet volledig heeft ontwikkeld; bijvoorbeeld agenese van het condylair proces van de onderkaak, wat kan worden gezien bij hemifaciale microsomie. Volledigheid kan ook ontbreken omdat sommige van de embryologische kaakprocessen niet zijn gefuseerd (bv. spleet), of door een verworven defect.

De verschillende soorten kaakmisvormingen (grootte, positie, oriëntatie, vorm, symmetrie en compleetheid) zijn vaak gecorreleerd.6, 7 Bijvoorbeeld, asymmetrische uitlijning kan niet voorkomen in afwezigheid van ten minste één andere misvorming (d.w.z., laterognathia, abnormale rol, of abnormale yaw).

Zoals hierboven vermeld, kunnen misvormingen van de kaak ook het gebit aantasten. Net als in de ICD-CM3 worden in ons classificatieschema alleen misvormingen van het gebit beschouwd die een malocclusie tot gevolg hebben. Malocclusie kan het gevolg zijn van de disparrangement van één of meer tanden in hun tandboog of doordat de bovenste en onderste tandbogen niet op elkaar zijn afgestemd (figuur 2).

In een tandboog kan de vervorming van invloed zijn op de uitlijning, de vlakheid of de afstand tussen de tanden. Uitlijning verwijst naar de plaatsing van tanden en kiezen in een tandboog. Bij een ideale uitlijning vormen de incisale randen van de snijtanden en de buccaal-cusale randen van de hoektanden, premolaren en molaren een tandboog. Scheefstand kan ontstaan door verplaatsing van het gebit, kanteling van het gebit of rotatie van het gebit. Bij verplaatsing wordt een tand lichamelijk buiten de tandboog bewogen. Bij kantelen staat een tand of kies abnormaal scheef. Bij rotaties is een tand of kies uitgelijnd als gevolg van een abnormale rotatie om zijn lange as.

Leveling verwijst naar de verticale rangschikking van tanden en kiezen. Een abnormale stand kan een enkele tand of de hele tandboog betreffen. Voor deze beoordeling meet men de verticale positie van de tanden ten opzichte van hun occlusale vlak. Met andere woorden, men meet de verticale posities van de ondertanden ten opzichte van het mandibulaire occlusale vlak en de verticale posities van de boventanden ten opzichte van het maxillaire occlusale vlak.

Een individuele tand bevindt zich in infraocclusie of supraocclusie wanneer hij zich onder of boven het toegeschreven occlusale vlak bevindt. Voor de gehele tandboog beoordeelt men de tandheelkundige leveling door de curve van Spee te meten. Vanaf de centrale snijtand naar achteren tot de laatste molaar moeten de tandkuspennen van alle tanden een plat vlak of een gebogen vlak van licht opwaartse concaviteit beschrijven. Een misvorming van het gebit kan een diepe of een omgekeerde kromming van Spee veroorzaken. Een Spee-kromme is diep wanneer de tandkuspen een vlak met een scherpe opwaartse kromming tekenen. De kromming is omgekeerd wanneer de kromming van het vlak een neerwaartse concaviteit heeft.

In een tandboog moeten de tanden normaal uit elkaar staan; dat wil zeggen dat de aangrenzende tanden elkaar moeten raken zonder dat ze elkaar verdringen. Er is sprake van een abnormale tussenruimte als er diastemen aanwezig zijn of als de tandboog de tanden niet kan plaatsen. De eerste voorwaarde is overmatige tandafstand, de tweede is crowding.

Bovendien kunnen misvormingen van het gebit optreden wanneer de boven- en onderboog niet op elkaar zijn afgestemd. Voor een normale occlusie is het onvoldoende dat de boven- en ondertanden normaal in een boog zijn gerangschikt. De bovenste en onderste tandbogen moeten ook op elkaar zijn afgestemd: in positie, vorm en tandgrootte.

Discordante tandboogstanden veroorzaken een malocclusie. Dit gebrek aan overeenstemming kan zich voordoen op alle kardinale vlakken: anteroposterieur, verticaal en transversaal.

We beoordelen anteroposterior occlusale relaties op drie verschillende plaatsen. Dit zijn: eerste molaar, hoektand, en centrale snijtanden. Bij deze beoordeling is het referentiekader het bovengebit; dat wil zeggen dat de onderzoeker de anteroposterieure positie van de ondertanden beoordeelt ten opzichte van een hypothetisch statisch bovengebit.

Angle’s molaarrelatie beoordeelt de positie van de buccale groef van de onderste eerste molaar ten opzichte van de mesiobuccale cusp van de bovenste.8 In een ideale klasse I molaarrelatie vallen deze herkenningspunten samen. Bij een klasse II relatie ligt de groef van de onderste molaar achter de bovenste cusp; bij een klasse III ligt hij ervoor. Een soortgelijke beoordeling wordt gedaan in de hoektandregio. Bij een klasse I hoektandrelatie valt de embrasure van de onderste hoektand en de eerste maaltand samen met de cusp van de bovenste hoektand. Bij een klasse II staat het embrasure achter de bovenste hoektandkusp; bij een klasse III staat het ervoor. Tenslotte meten we in het incisale gebied de overjet. Overjet is de horizontale afstand tussen de incisale randen van de bovenste en onderste centrale snijtanden. Als de onderste incisale rand samenvalt met de bovenste, is de overjet nul. Als hij achter is, heeft de meting een positieve waarde; ervoor is hij negatief. De ideale overjet is +2mm.

Baseerd op deze beoordelingen, classificeert men de occlusie in neutrocclusie, distocclusie, of mesiocclusie. Bij neutrocclusie zijn de molaar- en hoektandrelaties klasse I en is de overjet normaal. Bij distocclusie zijn de molaar- en hoektandverhoudingen klasse II en is de overjet ofwel groter dan normaal (divisie 1) of normaal (divisie 2). Bij mesiocclusie zijn de molaar- en hoektandverhoudingen klasse III en is de overjet kleiner dan normaal, meestal negatief.

Positie discordantie tussen de bovenste en onderste tandbogen komt ook in verticale richting voor. Afwezigheid van verticale overlap tussen de boven- en ondertanden geeft een open beet. Dit kan zowel anterieur als posterieur zijn.

Extra verticale overlap van de anterieure tanden resulteert in een diepe beet. Een te grote verticale overlapping van de achterste kiezen resulteert in een achterovergeklapt gebit. Deze laatste situatie kan zich alleen voordoen als er veel achterste kiezen ontbreken en de resterende kiezen geen tegenoverliggende occlusie hebben, of als er sprake is van een volledig kruisgebit van de achterste kiezen.

Ten slotte kan discordantie tussen de maxillaire en de mandibulaire tandbogen ook in de transversale dimensie optreden. Normaal gesproken liggen de buccale cuspen van de maxillaire posterieure tanden lateraal ten opzichte van de buccale cuspen van de mandibulaire tanden. Wanneer het omgekeerde het geval is, is er sprake van een achterste kruisgebit. In extreme gevallen kunnen alle ondertanden binnen de boventanden staan, een toestand die bekend staat als Brodie bite. Omgekeerd kunnen de boventanden in de ondertanden staan, een toestand die bekend staat als schaargebit.

Zoals eerder gezegd, kunnen de boven- en ondertanden abnormaal in elkaar grijpen omdat zij verschillende vormen hebben. Bijvoorbeeld, een “U” vormige onderboog past niet bij een “V” vormige bovenboog. Het gebrek aan vormcongruentie tussen de boven- en ondertanden resulteert in boogvorm-discongruentie.

Ultimately, to obtain good dental interdigitation in Class I occlusion, the width (mesio-distal size) of the lower teeth must be proportional to the width of the upper.9 When this proportionality is absent, the dental arches have a tooth size discrepancy.