Abstract
Opisano przypadek ospy wietrznej u 94-letniej kobiety. Testy serologiczne na obecność wirusa Varicella zoster (VZV) wykonane na wczesnych i późnych próbkach surowicy potwierdziły pierwotne zakażenie VZV. Pacjentka wyzdrowiała, ale po siedemnastu dniach od zgłoszenia wystąpił u niej udar mózgu, w następstwie którego zmarła. Ospa wietrzna u osób starszych jest stosunkowo rzadka – ten przypadek może być najstarszym opisanym przypadkiem potwierdzonej laboratoryjnie ospy wietrznej – ale jest to choroba zagrażająca życiu. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest dopuszczona do stosowania u osób o prawidłowej odporności w wieku 12 miesięcy lub starszych, ale w Wielkiej Brytanii jest oferowana tylko podatnym na zachorowanie pracownikom służby zdrowia i bliskim kontaktom pacjentów z obniżoną odpornością. W Stanach Zjednoczonych szczepionka jest zalecana wszystkim podatnym na zakażenie nastolatkom i dorosłym. Takie samo zalecenie powinno być wydane w Wielkiej Brytanii.
1. Wprowadzenie
Ospa wietrzna jest uważana za powszechne zakażenie dziecięce w umiarkowanych częściach świata, z >90% seropozytywnością w okresie dojrzewania. W przypadku pominięcia w dzieciństwie następnym najbardziej prawdopodobnym czasem ekspozycji na VZV jest prawdopodobnie okres, kiedy młodzi dorośli mają własne dzieci. Opisano przypadek ospy wietrznej u 94-letniej kobiety, która nie miała dzieci. Ospa wietrzna u osób starszych jest rzadka, ale zagraża życiu i można by jej zapobiec, stosując szczepionkę przeciwko ospie wietrznej w szerszym zakresie niż jest to obecnie zalecane w Wielkiej Brytanii. Przedstawiono argumenty przemawiające za takim rozwiązaniem w świetle stosunkowo niedawnych zaleceń dotyczących szerszego stosowania szczepionki przeciwko ospie wietrznej w Stanach Zjednoczonych.
2. Opis przypadku
Kobieta w wieku 94 lat (i 50 tygodni) zgłosiła się do swojego lekarza ogólnego z rozległą wysypką trwającą około 48 godzin. Zgłosiła, że nigdy nie chorowała na ospę wietrzną, a jej mąż trzy tygodnie wcześniej przebył półpasiec oczny. Podczas badania nie wyglądała źle i była bezobjawowa. Na jej twarzy, kończynach i tułowiu występowała wysypka pęcherzykowa odpowiadająca ospie wietrznej, bez oznak lokalizacji w jednym dermatomie. Rozpoczęto podawanie famcyklowiru w dawce 250 mg, co 8 godzin. Podczas badania następnego dnia wysypka była bardzo typowa dla ospy wietrznej, z pewnymi wykwitami na starszych zmianach. Pacjentka czuła się słabo, ale pozostawała apiroksyjna i nie miała żadnych objawów ze strony klatki piersiowej.
Surowica pobrana drugiego dnia przeglądu klinicznego była dodatnia w zakresie przeciwciał IgM przeciwko wirusowi Varicella zoster (VZV) w teście immunoenzymatycznym (EIA) (Trinity biotech) i ujemna w zakresie VZV IgG (EIA), co wskazywało na wczesne zakażenie ospą wietrzną. Druga surowica pobrana dwa dni później wykazała takie same wyniki serologiczne VZV, z tym że IgM była jeszcze bardziej reaktywna. Trzecia surowica kontrolna pobrana piętnaście dni później wykazała serokonwersję VZV IgG do pozytywnej (silnie reaktywnej), przy czym IgM pozostała pozytywna. Wyniki potwierdziły pierwotne zakażenie VZV. Nie pobrano wymazu wirusowego ze zmian skórnych.
Siedem dni po wstępnej prezentacji pacjent wracał do zdrowia, a wszystkie zmiany skórne pokryły się skorupą, przy czym wcześniejsze zmiany wyraźnie wykazywały oznaki gojenia. Dziesięć dni później, po pełnym wyzdrowieniu, u pacjentki nagle rozwinęła się gęsta hemiplegia, z powodu której zmarła miesiąc później. Tomografia komputerowa potwierdziła ostry zawał prawej półkuli mózgu związany z tętnicą środkową mózgu. Nie przeprowadzono sekcji zwłok.
3. Dyskusja
Brak swoistych dla VZV przeciwciał IgG we wczesnym okresie choroby przypominającej ospę wietrzną można uznać za dowód pierwotnego zakażenia VZV po wykazaniu późniejszej serokonwersji do IgG dodatnich. Dobrze wiadomo, że odporność komórkowa na VZV słabnie wraz z wiekiem i że jest to mechanizm choroby reaktywowanej, ale można oczekiwać, że poziom przeciwciał będzie się utrzymywał, nawet w dziewiątej i dziesiątej dekadzie życia u zdrowych osób starszych. Ten fakt, wraz z pewną historią podaną przez opisaną pacjentkę, że nigdy nie miała ospy wietrznej, upewnił nas, że był to wyraźny przypadek pierwotnego zakażenia VZV.
Opisana pacjentka miała pecha być narażona na kontakt z wirusem ospy wietrznej po raz pierwszy w tak późnym wieku – narażenie prawie na pewno pochodziło z okulistycznego półpaśca jej męża. Przegląd literatury ujawnia pacjentów z ospą wietrzną w wieku 86, 87 i 88 lat, przy czym tylko 87-letni mężczyzna przeżył chorobę. Pacjent opisany w tym opisie przypadku może być najstarszym zarejestrowanym, potwierdzonym laboratoryjnie przypadkiem ospy wietrznej.
Osłabiona odporność komórkowa, której możemy się spodziewać u osoby starszej, predysponowałaby do cięższej choroby podstawowej. Opóźnione lub osłabione rozpoznawanie komórek T specyficznych dla wirusa okazało się korelować z poważniejszym wynikiem ospy wietrznej. Powikłania, takie jak zapalenie płuc, zapalenie mózgu i wtórne zakażenie bakteryjne zmian skórnych mogą mieć również poważniejsze konsekwencje u osób starszych. Doustne leki przeciwwirusowe, aby były skuteczne, muszą być rozpoczęte w ciągu 24 godzin od wystąpienia wysypki związanej z ospą wietrzną, więc jest mało prawdopodobne, że kurs famcyklowiru (nielicencjonowany w Wielkiej Brytanii, jeśli jest stosowany w ospie wietrznej) u opisanej pacjentki był odpowiedzialny za jej niepowikłany powrót do zdrowia. Interesujące jest spekulowanie, że niedowład połowiczy u pacjentki był krótkotrwałym, opóźnionym powikłaniem ospy wietrznej. Opóźniona hemiplegia kontralateralna jest dobrze opisanym powikłaniem ospy wietrznej, ale opóźniona hemiplegia jest również uznawana za rzadkie powikłanie ospy wietrznej u dzieci. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie został pobrany od pacjenta, ani nie była dostępna tkanka pośmiertna do badań histologicznych, które mogłyby dostarczyć dowodów na poparcie związku przyczynowego z ospą wietrzną. Pacjentka cierpiała również na migotanie przedsionków i nie przyjmowała warfaryny, więc zdarzenie zatorowe związane z tym stanem mogło być jedyną przyczyną jej udaru.
Żywe, atenuowane szczepionki przeciwko ospie wietrznej zostały dopuszczone do stosowania u osób o prawidłowej odporności w wieku 12 miesięcy lub starszych przez kilka lat w Wielkiej Brytanii, ale obecnie są oferowane tylko podatnym na zachorowanie pracownikom służby zdrowia i osobom z kontaktu domowego pacjentów z obniżoną odpornością. W USA szczepionka jest włączona do rutynowego schematu szczepień dzieci od 1995 roku i skutecznie zmniejsza zachorowalność i śmiertelność z powodu ospy wietrznej, ale dopiero od niedawna jest formalnie zalecana wszystkim podatnym na zachorowanie nastolatkom i dorosłym. Mimo że w amerykańskich zaleceniach nie wyszczególniono konkretnej grupy wiekowej dorosłych, powszechnie przyjmuje się, że szczepionka nie będzie prawdopodobnie wymagana przez dzisiejszych starszych dorosłych, przynajmniej nie w celu zapobiegania ospie wietrznej. Zamiast tego badania nad stosowaniem szczepionki przeciwko ospie wietrznej u osób starszych miały na celu zapobieganie półpaścowi, a to wymagało większej siły działania wirusa Varicella zoster (szczep OKA) niż 1350 jednostek plaque-forming units (PFU) zawartych w 0,5 mL szczepionki „Varivax” (Merck). Niedawno dopuszczona do obrotu w USA szczepionka przeciwko półpaścowi „Zostavax” (Merck) ma siłę działania co najmniej 14 razy większą niż szczepionka Varivax. Nie oznacza to jednak, że do zapobiegania ospie wietrznej u osób starszych koniecznie potrzebna jest wysoka skuteczność. Trannoy i wsp. uzyskali zwiększoną odporność humoralną i komórkową u osób starszych po podaniu pojedynczej dawki szczepionki zawierającej wirus o sile działania 3200 PFU i nie próbowali stosować szczepionek o mniejszej sile działania. W przypadku osób dorosłych zaleca się podanie dwóch dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej (w odstępie 4-8 tygodni); nie wiadomo, czy zapewni to wystarczającą odporność osobom starszym, ale uważamy, że podatne osoby w podeszłym wieku – a wykazaliśmy, że takie osoby występują – mogą odnieść korzyści. Przydatne byłyby opisy przypadków poszczególnych pacjentów w podeszłym wieku, u których badano by immunogenność po szczepieniu; prawdopodobnie wymagałoby to, oprócz testów odporności komórkowej, bardziej czułych testów serologicznych (takich jak test fluorescencyjny z rozdzielaniem czasu) niż te, które są rutynowo dostępne w większości medycznych laboratoriów wirusologicznych, ponieważ większość komercyjnych testów nie ma czułości pozwalającej na wykrycie odporności na VZV wywołanej szczepionką.
W Wielkiej Brytanii, a także w innych krajach, stosowanie szczepionki przeciwko ospie wietrznej u zdrowych dzieci pozostaje kontrowersyjne; wydaje się, że wymagana jest dłuższa analiza korzyści kosztowych. Jednak biorąc pod uwagę duże ryzyko związane z pierwotnym zakażeniem VZV w wieku dorosłym, trudno sobie wyobrazić, dlaczego nie można zaproponować szczepionki przeciwko ospie wietrznej wszystkim podatnym na zachorowanie nastolatkom i dorosłym. Jeśli osoby starsze są uważane, ogólnie rzecz biorąc, za niewiarygodną grupę, którą należy pytać o przebycie ospy wietrznej, czy to rutynowo, czy po ekspozycji, to przynajmniej szczepienie młodszych dorosłych może zapobiec jeszcze poważniejszej chorobie, gdy będą znacznie starsi.
.