O funcionamento
Durante este processo, a pele solta e as bolhas são removidas e o líquido bolha turva é enviado para exame microbiológico. Dois dispositivos dispersivos de electrocauterização são necessários. Um colchão Megadyne é um grande avanço. A colheita da pele do doador é realizada no início do procedimento e é frequentemente realizada por instilação de 0,9% ou 0,45% de solução salina, de preferência com adição de epinefrina, para auxiliar no processo.
Axcisão começa com o paciente na posição prona. A excisão tangencial ou fascial, conforme o caso, dos ombros, costas, nádegas e parte superior das coxas é realizada. Aplica-se auto-enxerto de malha larga com aloenxerto ou sobreposição de Biobrane™. Se o auto-enxerto for insuficiente, a ferida excisada é coberta com aloenxerto fresco de 1 : 1,5 malha. Outras alternativas incluem os substitutos de pele, como Biobrane™ ou Transcyte™, ou o aloenxerto criopreservado. O material de reposição dérmica é propenso a falhas devido a infecções em queimaduras maciças, particularmente em superfícies posteriores, mas pode ser usado seletivamente em superfícies planas anteriores. Várias camadas de gaze volumosa são aplicadas sobre a gaze impregnada com antibióticos, no caso de aloenxertos, ou sobre os curativos Exudry™, se foi usado o Biobrane™. Suturas espessas de seda são inseridas em uma linha ao longo dos flancos e amarradas em um laço. As fitas são então amarradas nos laços e amarradas sobre a gaze volumosa, como uma bolster. Outra alternativa é aplicar múltiplas camadas de gaze vaselina impregnada de clorexidina (Bactigras™), presa com múltiplos grampos. O paciente é então colocado na posição supina. Os torniquetes de silicone esterilizáveis são frequentemente utilizados nos membros para diminuir a perda de sangue. A fraca clisterização epinefrina, a irrigação tópica 1 : 10 000 epinefrinas, a pulverização tópica de 5-20% de solução de trombina, as almofadas/esferas embebidas em epinefrina e a ligadura de compressão são todas técnicas utilizadas para limitar a perda de sangue durante o desbridamento. O eletrocautério é usado após um período de bandagem de compressão para controlar os pontos de sangramento residuais maiores.
Excisão de nível facial é necessária para aquelas áreas onde a gordura foi queimada e frequentemente naquelas com queimaduras maciças. Isto envolve a remoção cirúrgica de toda a espessura do tegumento, incluindo toda a gordura subcutânea, até a camada de fáscia de revestimento. As vantagens desta técnica são que os enxertos tomam muito bem a fáscia e a perda de sangue é reduzida. Episódios de sepse levam à necrose isquêmica da gordura subcutânea, após má perfusão periférica e estase microvascular. Isto torna-se problemático em pacientes com queimaduras muito grandes e leva à perda tardia do enxerto e estas áreas isquêmicas tornam-se portais para a sepse invasiva da ferida. As desvantagens da excisão fascial são o linfedema e as deformidades de contorno. Todos os linfáticos são excisados, por isso o linfedema das partes dependentes é frequentemente problemático. A gordura excisada nunca se regenera e pode dar um aspecto espigado às áreas excisadas enquanto qualquer aumento de gordura corporal é depositado nas camas restantes do tecido adiposo. O resultado pode ser faces lunares e pescoços espessos. A excisão fascial também é indicada para a sepse invasiva de feridas com risco de vida, particularmente com fungos e leveduras como Aspergillus e Candida e também para grandes áreas com enxertos falhados, levar um paciente criticamente doente com queimaduras maciças.
As pacientes retornam à sala de cirurgia assim que as áreas doadoras são curadas para um novo auto-enxerto e substituição de aloenxertos não aderentes ou substitutos de pele infectados. Crianças queimadas em massa, quando tratadas com hormônio de crescimento humano recombinante (GH), mostraram que a cicatrização do local doador acelerou em 25%, mesmo que os pacientes apresentassem infecção e desnutrição. Há uma hiperglicemia transitória em um terço dos pacientes que necessitam de insulina. Os pacientes tratados com GH requerem menos albumina infundida para manter os níveis séricos normais e isto é uma indicação do balanço protéico positivo líquido induzido.42 A permanência habitual no hospital para um paciente de 30 kg com uma queimadura de 60% TBSA de 42 dias foi reduzida para 32 dias. Esta tremenda diminuição no tempo de internação hospitalar permitiu uma economia líquida de 15% nos custos totais. Os efeitos salutares também foram documentados em um grupo de pacientes tratados não operatoriamente. A mortalidade caiu de 45 para 8%.43 Embora se deva reconhecer que dois estudos europeus em adultos críticos de etiologia mista mostraram aumento da mortalidade entre os grupos tratados com GH, essa experiência não se repetiu na população pediátrica massivamente queimada na América do Norte.44 A formação de cicatrizes hipertróficas não foi piorada pelo tratamento com GH.45
Outros agentes anabolizantes mostraram ser promissores como meio de acelerar a cicatrização de feridas em pacientes gravemente feridos, queimaduras catabólicas.46 Oxandrolona na dose de 20 mg/dia (0,1 mg/kg em 2 doses divididas) demonstrou um efeito positivo na cinética protéica e na cicatrização de feridas tanto em modelos animais como em ensaios clínicos. As criançasmaciadas, queimadas em massa, cuja apresentação foi atrasada em média 30 dias, também foram muito auxiliadas pela oxandrolona 0,2 mg/kg/dia. A cinética proteica foi normalizada, a perda de peso adicional foi evitada e a cicatrização das feridas foi melhorada. A cicatrização de feridas no local doador foi acelerada em 20% em adultos com queimaduras graves de oxandrolona em comparação com adultos não tratados. Embora estes agentes farmacológicos forneçam grande apoio aos queimados em massa, eles são apenas um complemento à excisão precoce e quase total e à cobertura imediata da ferida.