Abstract
Descreve-se um caso de varicela em uma fêmea de 94 anos. Os testes sorológicos para o vírus da Varicella zoster (VZV) realizados em amostras de soro precoce e tardio confirmaram a infecção primária por VZV. A paciente recuperou mas dezessete dias após a apresentação desenvolveu um AVC do qual morreu posteriormente. A varicela em pessoas mais velhas é relativamente rara – este caso pode ser o mais antigo caso de varicela comprovado em laboratório descrito – mas é uma doença que ameaça a vida. A vacina contra varicela é licenciada para uso em pessoas imunocompetentes com 12 meses de idade ou mais, mas no Reino Unido só é oferecida a profissionais de saúde suscetíveis e contatos próximos de pacientes imunocomprometidos. Nos EUA, a vacina é recomendada para todos os adolescentes e adultos suscetíveis. A mesma recomendação deve ser feita no Reino Unido.
1. Introdução
A varicela é considerada uma infecção infantil universal em partes temperadas do mundo com >90% de seropositividade por adolescência. Se falhar durante a infância, o próximo momento mais provável de exposição ao VZV é provavelmente quando os jovens adultos têm filhos próprios. Um caso de varicela é descrito em uma fêmea de 94 anos que não tinha tido filhos. A varicela em pessoas mais velhas é incomum, mas a vida corre perigo e pode ser prevenida pelo uso mais amplo da vacina contra varicela do que é atualmente recomendado no Reino Unido. Um caso para isso é feito à luz de recomendações relativamente recentes sobre o uso mais amplo da vacina contra varicela nos EUA.
2. Relatório de caso
Uma mulher de 94 anos (e 50 semanas) apresentou ao seu clínico geral uma erupção cutânea generalizada de aproximadamente 48 horas de duração. Ela voluntariou-se que nunca tinha tido varicela e que seu marido tinha experimentado zoster oftálmico três semanas antes. Ao ser examinada, ela não parecia estar doente e estava com apirepsia. Havia uma erupção vesicular no rosto, membros e tronco consistente com varicela e nenhum sinal de localização para um único dermatoma. O Famciclovir 250 mg, 8 horas por dia, foi iniciado. Na revisão do dia seguinte, a erupção cutânea era muito típica da varicela com alguma crosta de lesões mais antigas. Ela sentiu-se fraca mas permaneceu apyrexial e não apresentou sintomas ou sinais no peito.
Soro colhido neste segundo dia de revisão clínica foi positivo para Varicella zoster virus (VZV) anticorpo IgM por imunoensaio enzimático (EIA) (Trinity biotech) e negativo para VZV IgG (EIA) consistente com infecção precoce por varicela. Um segundo soro coletado dois dias depois mostrou os mesmos resultados sorológicos de VZV, exceto que o IgM era ainda mais reativo. Um terceiro soro de seguimento recolhido quinze dias depois revelou a seroconversão do VZV IgG para positivo (fortemente reactivo) com o IgM a permanecer positivo. Os resultados confirmaram a infecção primária por VZV. Um esfregaço viral das lesões cutâneas não foi colhido.
Série de dias após a apresentação inicial o paciente estava se recuperando bem e todas as lesões cutâneas tinham crostas com as anteriores mostrando claramente sinais de cicatrização. Dez dias depois, após uma recuperação completa, a paciente desenvolveu subitamente uma hemiplegia densa da qual morreu um mês depois. A tomografia computadorizada confirmou um enfarte cerebral agudo do hemisfério direito associado à artéria cerebral média. Não foi realizada uma postmortem.
3. Discussão
A ausência de anticorpo IgG específico para VZV no início de uma doença tipo varicela pode ser tomada como evidência de infecção primária por VZV uma vez que a seroconversão subsequente para IgG positiva é demonstrada. É bem conhecido que a imunidade mediada por células ao VZV diminui com a idade e que este é o mecanismo da doença reactivada, mas pode esperar-se que os níveis de anticorpos persistam, mesmo nas nona e décima décadas de vida em pessoas idosas saudáveis. Este facto, juntamente com a história confiante descrita voluntariamente pela paciente, de que nunca tinha tido varicela, satisfaz-nos que este era um caso claro de infecção primária por VZV.
A paciente descrita teve azar em ser exposta ao vírus da varicela pela primeira vez numa idade tão tardia – a exposição quase de certeza proveniente do zoster oftálmico do seu marido. Uma revisão da literatura revela pacientes com varicela aos 86, 87 e 88 anos de idade com apenas o homem de 87 anos de idade sobrevivendo à doença. O paciente descrito neste relato de caso pode ser o mais antigo caso comprovado em laboratório de catapora registrado.
Uma imunidade celular-mediada enfraquecida que poderíamos esperar em uma pessoa idosa predisporia a uma doença primária mais grave. O reconhecimento tardio ou enfraquecido de células T específicas do vírus tem se mostrado correlacionado com um resultado mais sério na varicela. Complicações, tais como pneumonite, encefalite e infecção bacteriana secundária de lesões cutâneas também podem ter consequências mais graves em pessoas idosas. Para ser eficaz, os antivirais orais precisam ser iniciados dentro de 24 horas após o início da erupção da varicela, por isso é improvável que o curso de famciclovir (não licenciado no Reino Unido se usado para a varicela) na paciente descrita tenha sido responsável pela sua recuperação sem complicações. É interessante especular que a hemiplegia da paciente foi uma complicação da varicela que sofreu um breve atraso. A hemiplegia contralateral atrasada é uma complicação bem descrita do zoster oftálmico, mas a hemiplegia atrasada também é reconhecida como uma complicação rara da varicela em crianças. O líquido cerebroespinhal não foi coletado do paciente nem o tecido postmortem estava disponível para estudos histológicos que poderiam ter fornecido evidências que suportassem uma associação causal com a varicela. A paciente também sofreu fibrilação atrial e não tomou varfarina, portanto um evento embólico associado a esta condição pode ter sido a única causa de seu derrame.
Uma vacina contra varicela atenuada viva foi licenciada para uso em imunocompetentes com 12 meses de idade ou mais por alguns anos no Reino Unido, mas atualmente só é oferecida a profissionais de saúde suscetíveis e contatos domésticos de pacientes imunocomprometidos. Nos EUA, a vacina tem sido incluída no calendário de vacinação infantil de rotina desde 1995 e tem sido bem sucedida na redução da morbilidade e mortalidade da varicela, mas só recentemente foi formalmente recomendada para todos os adolescentes e adultos susceptíveis. Embora nenhum grupo etário específico de adultos seja especificado nas recomendações americanas, geralmente presume-se que a vacina não seja provavelmente necessária para os adultos mais velhos de hoje, pelo menos para não prevenir a varicela. Em vez disso, estudos sobre o uso da vacina contra varicela em idosos têm sido todos direcionados para a prevenção do Herpes zoster e isso tem exigido uma potência maior do vírus da varicela zoster (cepa OKA) do que as 1350 unidades formadoras de placas (PFU) contidas em cada 0,5 mL de vacina “Varivax” (Merck). A vacina zoster recentemente licenciada, “Zostavax” (Merck) nos EUA tem uma potência de pelo menos 14 vezes a da Varivax . No entanto, isto não significa que a alta potência seja necessariamente necessária para prevenir a varicela nos idosos. Trannoy et al. conseguiram aumentar a imunidade humoral e celular em idosos com uma única dose de vacina contendo uma potência de vírus tão baixa quanto 3200 PFU e não tentaram nenhuma potência menor. Para adultos, duas doses de vacina contra varicela são recomendadas (4-8 semanas de intervalo); se isso fornecerá ou não potência suficiente para pessoas idosas pode nunca ser testado em um ensaio clínico, mas acreditamos que indivíduos idosos suscetíveis – e nós demonstramos que eles ocorrem – podem se beneficiar. Seria útil ter relatos de casos de pacientes idosos individuais com a sua imunogenicidade testada após a vacina; isto provavelmente exigiria, para além dos testes de imunidade mediada por células, testes serológicos mais sensíveis (como o Imunoensaio de Fluorescência Resolvida no Tempo) do que está rotineiramente disponível na maioria dos laboratórios de virologia médica, uma vez que a maioria dos ensaios comerciais não tem sensibilidade para detectar sempre a imunidade à VZV induzida pela vacina.
No Reino Unido, e noutros países, o uso da vacina contra a varicela em crianças saudáveis permanece controverso; parece ser necessário um escrutínio mais prolongado dos benefícios de custo. Entretanto, dados os altos riscos associados à infecção primária pelo VZV na vida adulta, é difícil conceber por que a vacina contra varicela não pode ser oferecida a todos os adolescentes e adultos suscetíveis. Se os idosos são considerados, em geral, como um grupo pouco confiável para questionar sobre um histórico passado de varicela, seja rotineiramente ou após a exposição, pelo menos a vacinação de adultos mais jovens pode prevenir doenças ainda mais graves quando eles são muito mais velhos.