Alai

Abstract

Transsexualism är ett komplext tillstånd där personen upplever att det finns en motsättning mellan det önskade könet och det biologiska könet. Avsaknad av vagina är förödande hos manliga till kvinnliga transsexuella. Skapandet av neovagina är det huvudsakliga kirurgiska problemet hos dessa patienter. Historiskt sett har början på skapandet av neovaginalen sina rötter i behandlingen av Mayer-Rokitanskys syndrom och tillstånd som kloakala anomalier, vissa intersexuella störningar, vaginala maligniteter eller svåra vaginala trauman, men har på senare tid funnit ett stort syfte i kirurgi för könsbyte från manlig till kvinnlig könstillhörighet. Många operativa förfaranden har beskrivits, men inget är idealiskt. Därför fortsätter sökandet efter nya, förbättrade lösningar. Vid neovaginoplastik utförs återuppbyggnaden av det vulvovaginala komplexet i sin helhet. Guldstandarden för neovaginal rekonstruktion vid könsbyteskirurgi för män till kvinnor är tekniken med inversion av penishudet med eller utan scrotallappar, vilket möjliggör adekvat känsel i neovaginan, bra neovaginalt djup, god erotisk känslighet hos neclitoris och estetiskt acceptabla labia minora och maiora.

1. Inledning

Transsexualism, som ett tillstånd, är allmänt missförstått. Mot bakgrund av sina könsidentitetsfrågor uppfattas transsexuella i allmänhet som känslomässigt instabila personer som är oförmögna att klara av sin vardag. Termen ”transsexuell” kom i yrkesmässig och offentlig användning på 1950-talet för att beteckna en person som strävade efter eller faktiskt levde i det anatomiskt motsatta könet, oavsett om de hade genomgått en könsbytesoperation och/eller genomgick hormonell behandling. På senare tid har dock allmänheten blivit något mer medveten om och accepterat transsexuella personer. I den internationella sjukdomsklassificeringen (ICD-10) beskrivs ”transsexualism” som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, vanligen åtföljd av en känsla av obehag eller olämplighet med ens anatomiska kön och en önskan att genomgå kirurgi och hormonell behandling för att göra sin kropp så kongruent som möjligt med det kön man föredrar. Det finns olika studier om prevalensen av transsexualism i den allmänna befolkningen, som uppgår till 1:7400 till 1:42000 för män och 1:30040 till 1:104000 för kvinnor . Könsbyteskirurgi (SRS) är det sista steget i en individs övergång till det önskade könet. Den omfattar kirurgiska ingrepp för att omforma individens kropp till en kropp med det önskade könets utseende. Hos transsexuella patienter från man till kvinna måste kirurgen rekonstruera kvinnliga könsorgan samt omforma en manlig kropp till en kropp med kvinnligt utseende.

En av de första kirurgerna som framgångsrikt utförde könsbyteskirurgi från kvinna till man, och senare från man till kvinna, var plastikkirurgen Sir Harold Gillies. Tillsammans med dr Ralph Millard utförde han en vaginoplastik med hjälp av den hudflikteknik som blev standard under de kommande decennierna.

I kirurgi för omställning av könsorganen från man till kvinna är målet att skapa en vagina och yttre könsorgan som är så feminina som möjligt till utseendet, utan ärr eller traumatiska postoperativa neurom, vilket Karim et al. drog slutsatsen att det inte finns några ärr eller traumatiska postoperativa neurom. Urinröret förkortas så att urinstrålen pekar nedåt i sittande ställning. Vid detta ingrepp är det viktigt att undvika att det bildas fistlar eller strikturer. En idealisk neovagina ska vara fuktig, elastisk och hårlös, inte mindre än 10 cm djup och cirka 3-4 cm i diameter, utan introitala stenoser. Dess innervation bör ge tillräcklig känsel för att uppnå en tillfredsställande nivå av erogen stimulering under samlag . Klitoris ska vara liten och dold, men känslig och ge patienten fullständig upphetsning. Labia minora och majora bör vara så lika den kvinnliga vulvan som möjligt och inte skrymmande.

Det finns en mängd olika kirurgiska alternativ för vaginal rekonstruktion. I den här artikeln går vi igenom flera olika rekonstruktiva tillvägagångssätt. Oavsett rekonstruktionsmetod förblir målen desamma: att skapa en funktionell och estetiskt acceptabel vagina och vulva, med en normal urinsugningsfunktion och tillfredsställande sexuell funktion.

Nuförtiden är de två mest utbredda teknikerna för neovaginal rekonstruktion ”penisinversionsteknik”, med eller utan att kombinera scrotallappar och användning av tarmpedikulerade transplantat. På grund av deras betydelse kommer dessa två tekniker att diskuteras mer ingående, jämfört med andra granskade tekniker.

2. Kirurgiska tekniker för vaginoplastik

2.1. Icke-genitala hudtransplantat

En av de första teknikerna för neovaginal rekonstruktion hos transsexuella patienter, som introducerades av Abraham, härstammar från trettiotalet och omfattar användning av hudtransplantat . I hans teknik draperades hudtransplantatet, inifrån och ut, över en svamp som placerades mellan rektum och urinrör för att fungera som en form, i linje med den teknik som först publicerades av Abbe vid medfödd vaginal avsaknad på artonhundratalet , och som senare populariserades 1938 av Banister och McIndoe . Hudtransplantation med delad tjocklek är vanligen förknippad med låg morbiditet. På grund av dess relativa enkelhet har denna metod accepterats över hela världen. Fördelen med den icke-genitala hudtransplantationstekniken är att det är ett förfarande i ett enda steg som ger en hårlös neovagina med tillräckligt djup och bredd, med låg risk för postoperativa komplikationer. Nackdelarna är bl.a. neovaginal prolaps, ärrbildning i donatorområdet, cirkulär ärrbildning vid neovaginal introitus, tendensen att hudtransplantatet krymper, kondylomatos, intraepitelial neoplasi i kombination med humant papillomvirus (HPV), karcinom, dålig erogen känsla och avsaknad av naturlig lubrikation .

2.2. Penishudtransplantat

Fogh-Anderson var den första som 1956 rapporterade om skapandet av en neovagina från ett hudtransplantat med full tjocklek som tagits från penishud, som en operation för att ändra könstillhörighet från man till kvinna hos transsexuella . Hudtransplantatet fästes på en form i enlighet med ”McIndoe-tekniken”. Denna teknik är också ett ingrepp i ett enda steg; dess andra fördel är att den använder hårlös penishud för att skapa en neovagina, med nästan inga synliga ärr på donatorområdet. Dessutom är risken för postoperativa komplikationer låg på grund av att hudtransplantat med full tjocklek är mindre benägna att dra ihop sig än hudtransplantat med delad tjocklek. Ändå krävs intermittent dilatation även hos dessa patienter, under flera månader postoperativt, för att förhindra att neovaginan krymper. Dessutom kan de utveckla samma postoperativa komplikationer som patienter med neovaginas med delad tjocklek, t.ex. kondylomatos, intraepitelial neoplasi i kombination med HPV, karcinom, dålig erogen känsla och avsaknad av naturlig lubrikation .

2.3. Genitala hudflikar

Som tidigare nämnts rapporterade Gilles och Millard 1957 om användningen av penishudflikar för att skapa en neovagina hos transsexuella män till kvinnor . Detta förfarande kräver flera delprocedurer för att bilda den nya vagina. Efter den sedvanliga bilaterala orkiektominering dissekeras penis i dess anatomiska komponenter, dvs. corpora cavernosa, glanshuvudet med urinröret och det neurovaskulära bandet samt den vaskulariserade penishuden . Flera modifieringar av denna teknik har beskrivits sedan dess, och den är fortfarande den gyllene standarden inom kirurgi för könsbyte från manlig till kvinnlig könstillhörighet. Det finns i allmänhet tre grupper av sådana ändringar: (a) Användning av inverterad penishud på en abdominell pedikel som enda transplantat, i form av ett utvändigt hudrör. b) Delning av den pediklerade penishudlappen för att skapa en rektangulär klaff, som sedan utökas med en rektangulär scrotal hudklaff med en bakre pedikel för att öka storleken på neovaginan ; (c) Den pediklerade penishudlappen som också kan förstoras med en lång vaskulariserad uretral klaff, som tas upp och sedan bäddas in i penishudrörslappen . Fördelarna med penishudlappen jämfört med tekniken med hudtransplantat är bl.a. minskad tendens till sammandragning, känslan som pedikeln ger, avsaknad av hår på klaffen och en mycket mindre vanlig förekomst av neovaginal prolaps. Nackdelarna inkluderar postoperativ användning av vaginala dilatatorer i minst 6 månader efter operationen, enligt instruktionerna. Begränsat vaginalt djup på grund av begränsningen av penishudens längd och mobilisering av pedikeln resulterar i bredare främre kommissur som gör klitoris mer exponerad och känsligare och ibland till och med smärtsam under återhämtningen. I fall där penishudlängden är otillräcklig kan man använda scrotalhudslappen; men om inte denna region utsätts för laserhårborttagning preoperativt kommer detta att resultera i en delvis hårig neovagina .

En av de viktigaste frågorna är corpora cavernosa-dissektionen upp till deras fästen till de nedre skambågarna av blygdbenet . I fall med mycket långa corpora crura avlägsnas corpora corpora cavernosa medan resterna av corpora cavernosa (erektilvävnad) förstörs och tunica albuginea sys med absorberbara suturer. Detta förhindrar all postoperativ erektion som kan hindra framtida samlag eller förtränga den neovaginala introitus vid upphetsning. För att konstruera den nya slidan tas huden från peniskroppen och förhuden (hos oomskurna patienter) och formas sedan till en vaskulariserad ö-rörlapp. Att få en lång vaskulariserad pedikel för tuben är av central betydelse, så snittet görs <2 cm ovanför basen av den mobiliserade penishuden. Vid denna punkt gör den lösa subkutana vävnaden det möjligt att bilda en lång vaskulariserad pedikel. Vid pedikelns bas görs ett litet snitt för att transponera urethralfliken . Huden på den dorsala sidan av tubklaffen snittas och den vaskulariserade subkutana vävnaden lämnas intakt. När en neovagina har skapats utförs en trubbig dissektion av vaginalhålan före Denonvilliers fascia, varvid man ser till att inte skada rektum. En Deschamps ligaturhållare med långt handtag som är förspänd med 2-0 absorberbar sutur används för att genomborra det sacrospinösa ligamentet medialt i förhållande till ischiasryggen. Kirurgen måste vara uppmärksam på att inte placera suturen nära ischialryggen för att förhindra att pudendalsnerven och de inre pudendalsfartygen skadas. De två ändarna av suturen förs ut så att fixeringsstygnen kan knytas på plats; den ena förs genom huden och den andra förs genom urethralfliken i den del som ligger i den distala tredjedelen av neovaginan, varefter stygnen knyts. På detta sätt utförs en vaginopexi till det sacrospinösa ligamentet, med djup placering av neovaginan i perinealhålan. Detta ger en bra placering av neovaginan och undviker dess prolaps (figurerna 1, 2, 3,4,5, 6 och 7).

Figur 1

Markerade snittlinjer för klitorisoplastik och vaginoplastik.

Figur 3

Penisdemontering är klar. Koniskt formad klitoris med bevarat neurovaskulärt buntband skapas.

Figur 4

Förflyttning av corpora cavernosa djupt ner till deras fästen på blygdbenet.

Figur 5

Långt rör bestående av vaskulariserad penishud och uretral klaff inverteras för att bilda neovagina.

Figur 6

Neovagina knyts djupt till det sacrospinösa ligamentet med hjälp av Deschamps ligaturbärare för att förhindra dess prolaps.

Figur 7

Resultat i slutet av operationen.

2.4. Nongenitala hudflikar

I takt med att den rekonstruktiva kirurgin från manliga till kvinnliga genitalier utvecklades, ledde sökandet efter en kirurgisk teknik med ett mer acceptabelt resultat för både patient och kirurg till att man började använda nongenitala hudflikar. Det fanns olika tillvägagångssätt från olika centra, t.ex. Cairins och De Villiers, som använde mediala lårlappar för neovaginal rekonstruktion hos transsexuella patienter, och Huang som använde inguinopudendala klappar för att skapa neovaginan . Fördelarna med dessa tekniker är bland annat att man kan skapa en neovagina med tillräckligt djup, mindre risk för sammandragning och kortare postoperativ dilatationsperiod jämfört med tekniken med icke-genitala hudtransplantat. Nackdelarna är ärrbildning i donatorområdet, tekniskt sett mycket krävande förfaranden och stora klappar, med minskning av det neovaginala valvet och ingen självsmörjning. Karim et al. anser dock att icke-genitala hudflikar endast bör övervägas som alternativa kirurgiska metoder vid misslyckade primära vaginoplastiker, där en pedikulerad tarmtransplantation fortfarande är deras metod att välja .

2,5. Pediklerad tarmtransplantation Vaginoplastik

Vaginoplastik av tarmen beskrevs för första gången av Sneguireff 1892 med hjälp av rektum vid behandling av vaginal agenesi . Senare, 1904, rapporterade Baldwin om användningen av ilealsegmentet vid behandling av medfödd vaginal avsaknad, men föreslog också att sigmoidkolon skulle kunna användas för samma ändamål . När det gäller transsexuella män till kvinnor är det första omnämnandet av intestinal vaginoplastik från 1974, då Markland och Hastings använde sig av transplantationer av cecum och sigmoid . Ileum används ofta av många kirurger, men dess slemhinna producerar rikligare och mindre smörjande sekret än segmentet i sigmoideum . Rectosigmoid vaginoplasty resulterar i en välproportionerlig, självsmörjande neovagina, som inte kräver postoperativ dilatation under längre perioder . Användning av colon rectosigmoideum som en pediklerad klaff för att skapa en neovagina är effektiv, eftersom ett transplantat av tillräcklig längd kan erhållas, med en utmärkt blodtillförsel som kan förhindra komplikationer som krympning eller förträngning. Detta segment är tjockväggigt, har en stor diameter och tål trauma bättre än transplantat från tunntarmen, blåsan eller huden, vilket leder till en minskad risk för blödning efter samlag. Introitala eller perineala hudflikar är utformade på ett sätt som förhindrar ärrbildning i form av en sarg. Detta uppnås vanligen genom ett U-format snitt bakom urinröret. Fullständig mobilisering av de vaskulariserade klapparna utförs för att se till att den introitala öppningen ligger så högt som möjligt, vilket förhindrar slemhinneprolaps, samt för att uppnå ett mer tilltalande estetiskt resultat, eftersom anastamosen kommer att ligga djupt och därmed skymmas. (Figur 8, 9 och 10) Den postoperativa behandlingen är enkel och lätt. Produktionen av slem kan leda till överdrivet flytningar, som minskar dramatiskt efter 3-6 månader, oavsett längden på sigmoidsegmentet. Filipas et al. rekommenderade en daglig vaginal rengöring för att få bort slemmet under en månad. Användningen av vaginala dilatatorer för att upprätthålla den neovaginala genomsläppligheten är tillfällig och tolereras väl av majoriteten av patienterna. Ytterligare nackdelar med intestinal vaginoplastik är behovet av preoperativ tarmförberedelse och ytterligare bukkirurgi med intestinal anastomos, vilket ökar risken för postoperativ ileus. Dessutom har diversionskolit, liksom adenokarcinom i neovagina, introital stenos, mukocele och förstoppning rapporterats , om än med låg incidens.

Figur 8

Harvad segment av colon sigmoideum med dess mesenterium.

Figur 9

Anastomos av colon sigmoideum med genitala hudlappar, djupt dolda.

Figur 10

Uppseende i slutet av operationen.

Kim et al. drog nyligen slutsatsen att rektosigmoid vaginoplastik är det bästa valet för manliga till kvinnliga transsexuella som tidigare har genomgått total penektomi och orkiektomi, eller för dem som tidigare misslyckats med hudvaginoplastik och för patienter med Mayer-Rokitanskys syndrom, vilket också rapporterades av Lima et al. .

2.6. Clitoro-Labioplasty

Även om den genitala rekonstruktiva kirurgin i första hand var inriktad på att hitta den bästa tekniken för att skapa en neovagina som skulle göra det möjligt för patienten att delta i samlag, har både patienter och kirurger under de senaste åren blivit alltmer bekymrade över de estetiska resultaten av skapandet av vulva och neoklitoris, liksom deras förmåga att ge adekvat erogen känsla . En del av penishudbasen används för att bilda de små blygdläpparna, som sys ihop med det avepiteliserade området av neoklitoris, vilket innebär att neoklitoris är täckt av de små blygdläpparna. Överflödig scrotalhud avlägsnas och den återstående delen används för att bilda de stora blygdläpparna. En liten bakre bas av det omvända Y-incisionen, som förespråkas av Karim et al., underlättar skapandet av en estetiskt tilltalande bakre kommissur. Sekundära korrigeringar kan dock behövas på grund av förändringar i utseendet, på grund av läkningsprocessen, vanligtvis ett år postoperativt .

Ett mycket viktigt kirurgiskt steg är skapandet av en väl vaskulariserad neoklitoris under den primära vaginala rekonstruktionen. Den första rapporten om konstruktionen av en klitoris publicerades av Brown 1976, med hjälp av en reducerad glans, fäst vid dess dorsala penis neurovaskulära pedikel . Den höga andelen klitorisnekros som Brown själv rapporterade provocerade andra författare att söka nya eller modifierade tekniker för klitorisplastik . Fram till 1995 var skapandet av nyklitoris inte en viktig del av de kirurgiska standarderna vid könsbyteskirurgi för MTF. Numera delas glanshuvudet upp i två delar, ventral och dorsal; den dorsala delen av glans reduceras genom att den centrala ventrala vävnaden excideras och glansens sidor lämnas intakta. Laterala excisioner på glans rekommenderas inte, för att undvika att skada det neurovaskulära buntet, som går in i glanskappan lateroventralt. Sidorna avepiteliseras dock och sys, för att få en konisk form på neoklitoris .

Ytterligare snitt och korrigeringar i strävan efter ett perfekt resultat kan äventyra blodtillförseln från penishuden och neoklitoris överlevnad och resultera i hypertrofisk ärrbildning, sårdehiskens eller partiell eller fullständig nekros av klaffen på grund av spänningen på suturlinjerna. Den allmänt accepterade åsikten är att det är bättre att vänta med de korrigerande ingreppen tills sårläkningen är fullständig, eftersom ingen ytterligare operation kommer att vara nödvändig hos de flesta patienter. I fall där det ventrala utrymmet mellan de stora blygdläpparna är för brett kan samtidiga infrapubiska dubbla Z-plastiker utföras med stor framgång .

Klitoris, dess förhud och de små blygdläpparna förblir bland de svåraste strukturerna att rekonstruera. Den ideala klitoris-labioplastiken, som skulle ge ett resultat som liknar en biologisk kvinna i alla avseenden, har ännu inte uppnåtts .

3. Kvalitet i det sexuella livet

De flesta studier om transsexuella patienter fokuserar på långsiktig psykologisk, kirurgisk och fysisk hälsa, medan endast ett fåtal fokuserar på deras sexuella liv efter könsbyte kirurgi .

Det finns rapporter om sexuell tillfredsställelse efter vaginoplastik hos manliga till kvinnliga patienter, som kunde uppnå orgasm hos 70-80 % . Enligt Lief och Hubschman kan en patient vara sexuellt tillfredsställd efter en SRS, trots otillräcklig sexuell funktion . Vår grupp rapporterade också tillfredsställande resultat hos 79 % av transsexuella patienter från man till kvinna efter en vaginoplastik med penishud i kombination med en uretral klaff .

Det finns endast ett fåtal rapporter om funktionella frågeformulärsbaserade resultat av vaginoplastik hos patienter efter vaginal rekonstruktion, även om majoriteten av dessa studier gäller patienter med vaginal agenesi. Labus et al. rapporterade avsaknad av sexuell dysfunktion hos 72,2 % av sina patienter enligt Female Sexual Function Index (FSFI), med depressionssymptom hos 22,2 % . Borkowski et al. bedömde de funktionella resultaten av Krzeskis cystovaginoplastik och patienternas tillfredsställelse med hjälp av 18 parametrar. Författarna rapporterade att cirka 90 % av patienterna i undersökningsgruppen var allmänt nöjda med förbättringen av sitt sexualliv och sin kvinnlighet . Det är dock svårt att dra någon allmän slutsats eller att jämföra resultaten mellan dessa studier, eftersom olika inventeringar och olika kirurgiska metoder användes inom olika patientgrupper.

Sexuella förväntningar bör diskuteras noggrant med patienterna i den preoperativa förberedelsen för att hjälpa patienterna att hantera de sexuella förändringarna och den nya funktionen hos de nya könsorganen. Estetiskt resultat, sexuell upphetsning, smörjning samt avsaknad av smärta vid samlag är kritiska punkter för en lyckad operation från man till kvinna. Weyers et al. rapporterade i sin studie att de transsexuella kvinnorna i genomsnitt var mycket nöjda med sin kvinnlighet. Sexuell funktion och sexuell tillfredsställelse som bedömdes med FSFI var olika i undersökningsgruppen beroende på patientens sexuella läggning, och markant lägre hos transkvinnor med homosexuell läggning. Som en generaliserad slutsats konstaterade författarna att en modifiering av FSFI-frågeformuläret för transkvinnor bör skapas för att fullt ut förstå den sexuella funktionen och svårigheterna hos transsexuella kvinnor . Psykologisk och psykosocial utvärdering genom strukturerade intervjuer och standardiserade frågeformulär bör ingå i denna typ av studier. På grund av de stora variationerna i omständigheterna och tidigare kirurgiska ingrepp hos dessa patienter skulle en sådan studie dock fortfarande ha vissa begränsningar. Dessutom är det svårt att identifiera en kontrollgrupp för alla jämförande . Avsaknaden av standardiserade metoder för att registrera resultaten när det gäller långtidskomplikationer och sexuell funktion begränsar möjligheterna till en direkt jämförelse av resultaten. Även om man kanske aldrig kommer att nå konsensus om den idealiska metoden för vaginal substitution, bör man därför försöka nå konsensus om det idealiska sättet att följa dessa patienter på lång sikt.

4. Slutsatser

Funktionell tillfredsställelse hos patienter som genomgår kirurgi för könsbyte från manlig till kvinnlig könstillhörighet är i hög grad beroende av att neovaginans djup är adekvat, liksom av känslan i neoclitoris, som behövs för att uppnå en orgasm. Patienternas övergripande tillfredsställelse är också relaterad till det estetiska utseendet på den neokreerade vulvan, synligheten av ärren och behovet av upprepade operationer.

Målet för kirurger som är involverade i kirurgi för könsbyte från manlig till kvinnlig könstillhörighet bör vara att nå ett förfarande som resulterar i en neovagina som uppfyller patienternas estetiska och funktionella förväntningar.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att det inte föreligger några intressekonflikter i samband med publiceringen av denna artikel.

Acknowledgments

Denna artikel stöds av Ministeriet för utbildning, vetenskap och teknisk utveckling, Republiken Serbien, projekt nr 175048.