Diskussion
Det är allmänt accepterat att tobak och i synnerhet nikotin har en emetogen effekt. De flesta individer upplever illamående och diarré vid sin första cigarett. En metaanalys av Greenland et al. visade att nikotinplåster också är förknippade med en ökad förekomst av illamående. Däremot har vi och andra visat att rökning minskar förekomsten av PONV och att denna minskning är relaterad till antalet cigaretter som röks per dag. Det finns också studier som visar att rökning och intranasalt nikotin minskar svårighetsgraden av postoperativ smärta.
Antaliga ämnen i cigarettrök kan vara ansvariga för dessa postoperativa effekter. Resultaten av denna studie tyder dock på att nikotin kan spela en viktig roll i förebyggandet av PONV. Hos patienter som fick 10 mg transdermalt nikotin minskade förekomsten av PONV betydligt jämfört med icke-rökare. Nikotinplåstret applicerades på patienter som tidigare var rökare men som hade slutat röka minst fem år tidigare. Inkludering av en grupp icke-rökare som fick nikotinplåster skulle ha gett mer robusta resultat, men användning av sådana plåster rekommenderas inte till icke-rökare.
Bortsett från nikotin kan andra ämnen från cigarettrök (t.ex. kolmonoxid, antabin, anabosin, alkoholer och polycykliska aromatiska kolväten) bidra till den antiemetiska effekten. Därför jämfördes också förekomsten av PONV hos icke-rökare med en grupp patienter med kronisk exponering för cigarettrök för att utvärdera eventuella skillnader mellan dessa patienter och nikotinplåstergruppen. Vi fann dock ingen statistisk skillnad mellan patienter med nikotinplåster och rökare när det gäller att minska förekomsten av PONV efter laparoskopisk kolecystektomi.
Mekanismen för den antiemetiska effekten av nikotin är inte helt klarlagd. Förmodligen hämmar nikotin serotonin 5-HT3-receptorer, vilket kan påverka illamående och kräkningar. En stimulerande effekt på gastrointestinal motilitet skulle kunna påverka symtom på illamående och kräkningar. Transdermal applicering av nikotin hos friska frivilliga icke-rökare påskyndar motiliteten i rectosigmoid colon.
En annan möjlig mekanism är nikotinets påverkan på den hepatiska metabolismen av flyktiga anestetika. Det har visats att flyktiga anestetika är den främsta orsaken till PONV under de två första postoperativa timmarna. Flyktiga anestetika, inklusive halotan, metaboliseras av leverns cytokrom P450 2E1-enzymväg, som induceras av nikotin. Vid tidpunkten för denna studie användes halotan i stor utsträckning i Rumänien och anestesiologerna hade stor erfarenhet av dess användning hos vuxna. Sedan dess har vi använt isofluran och sevofluran, men när vår studie inleddes var detta inte fallet på vårt sjukhus. I vilket fall som helst liknar effekterna av halotan på PONV dem av andra flyktiga läkemedel, och vi anser därför inte att användningen av halotan påverkade våra resultat. Ökad metabolism av flyktiga anestetika skulle kunna påverka deras farmakokinetik och därmed kanske deras förmåga att framkalla PONV under den tidiga postoperativa perioden. Det är dock tveksamt om 16 timmars transdermalt nikotin skulle inducera hepatisk metabolism.
Induktion av hepatisk metabolism skulle också resultera i snabbare metabolism av opioider, vilket skulle leda till ökat behov av analgetika intraoperativt såväl som postoperativt. Det finns faktiskt uppgifter som visar ett ökat behov av pethidin och morfin hos rökare. I vår studie fanns det dock inga signifikanta skillnader i opioidbehovet mellan undersökningsgrupperna. Intressant nog har nikotininducerad analgesi dokumenterats i experimentella studier på möss och råttor.
En annan faktor som kan ha påverkat våra resultat var administreringen av en profylaktisk dos droperidol vid induktion av anestesi, en allmänt använd praxis på vårt sjukhus vid tiden för studien. Även om den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA 2001 utfärdade ett varningsmeddelande om användning av droperidol, var användningen av droperidol allmänt accepterad vid tiden för denna studie. Dessutom såg vi inga sekundära effekter med detta läkemedel, troligen på grund av att vi använde en liten dos (1,25 mg under induktionen). Det är dock möjligt att de observerade skillnaderna mellan icke-rökare och de som utsattes för nikotin eller cigarettrök kan ha varit resultatet av en interaktion mellan nikotin och droperidol, även om droperidol också administrerades till icke-rökare. Förutom droperidol kan användningen av bensodiazepiner (diazepam och midazolam) och atropin som antikolinergt läkemedel ha haft antiemetiska effekter och deras kombination kan ha påverkat resultaten av studien. Alla tre läkemedlen (diazepam, midazolam och atropin) gavs dock till alla patienter i de tre undersökningsgrupperna, och användningen av dessa läkemedel skulle därför inte förväntas ha förklarat de observerade skillnaderna mellan behandlingsgrupperna.
Det stämmer att den anestesiteknik som användes i den här studien inte kan jämföras med nuvarande standardtekniker, och att studiens resultat kanske inte kan överföras eftersom en del av de använda läkemedlen nu inte längre används. Trots detta skapade studiens utformning tre homogena grupper med avseende på anestesiteknik och de begränsningar som diskuteras här ändrar inte studiens huvudresultat.