Vurdering af nyrefunktionen
Da serumkreatininværdien er let forhøjet, bør resultaterne af hendes tidligere serumkreatininprøver gennemgås, og prøven bør gentages, hvis dette er den første forhøjede værdi, der er konstateret. Det næste skridt er at stadieinddele patientens nyresygdom i henhold til de seneste K/DOQI-retningslinjer (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).1 Den glomerulære filtrationshastighed (udtrykt som mL/min/1,73 m2 kropsoverfladeareal) kan estimeres ved hjælp af MDRD-formlen (Modification of Diet in Renal Disease): 186 (serumkreatinin i mg/dL)1,154 (alder i år)0,203 (0,742 hvis kvinde) (1,212 hvis afroamerikaner).2 Snart vil de kliniske laboratorier i Kaiser Permanente Southern California beregne og rapportere den estimerede glomerulære filtrationshastighed ved hjælp af denne formel. Der er adgang til en online-beregner til glomerulær filtrationshastighed, som anvender denne formel, på webstedet Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Historisk set blev der anvendt 24-timers urinopsamling til at vurdere kreatininclearance. Denne metode er imidlertid tidskrævende og ofte unøjagtig på grund af ukorrekt prøveudtagning. For eksempel fører for lidt opsamling til fejlagtigt lave estimater af den glomerulære filtrationshastighed. Nøjagtigheden af MDRD-formlen er valideret, og brugen af denne formel er i øjeblikket den foretrukne metode til estimering af glomerulær filtrationshastighed.
Anvendelse af MDRD-formlen på dataene for denne patient giver en glomerulær filtrationshastighed på 46 mL/min/1,73 m2. I henhold til de seneste retningslinjer kan den beregnede glomerulære filtrationshastighed bruges til at klassificere kronisk nyresygdom i fem stadier (tabel 1);1 den kroniske nyresygdom i caseeksemplet befinder sig på stadie tre. Trods minimal forhøjelse af serumkreatininniveauet har patienten en moderat reduktion i den glomerulære filtrationshastighed. Reduceret glomerulær filtrationshastighed berettiger til undersøgelse af potentielle forårsagende eller medvirkende faktorer, herunder kroniske medicinske tilstande, receptpligtig eller håndkøbsmedicin og obstruktion af urinvejene. De kroniske tilstande, der oftest er forbundet med nedsat glomerulær filtrationshastighed, er hypertension eller diabetes. Medicinforbruget bør gennemgås omhyggeligt, især brugen af ikke-steroide antiinflammatoriske eller andre nefrotoksiske lægemidler, og mindre nefrotoksiske midler bør så vidt muligt erstattes med andre. Patientens medicinske og familiemæssige historie, fund ved fysisk undersøgelse og symptomer (hvis nogen) bør vurderes for tegn, der tyder på obstruktiv nefropati.
Tabel 1.
Stadier af kronisk nyresygdoma på grundlag af glomerulær filtrationsrate
| Stadie | GFR (mL/min/1.73 m2 kropsoverfladeareal) | Beskrivelse | |
|---|---|---|---|
| 1b | ≥90 | Normal GFR | |
| 2b | 60-89 | Mild ↓ GFR | |
| 3 | 30-59 | Moderat ↓ GFR | |
| 4 | 15-29 | Svær ↓ GFR | |
| 5 | <15 eller dialyse | Nyresvigt |
GFR, glomerulær filtrationshastighed.
Adapteret og gengivet med tilladelse fra udgiveren og forfatteren fra: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI-retningslinjer for klinisk praksis for kronisk nyresygdom: evaluering, klassificering og stratificering. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
Den næste diagnostiske procedure er urinanalyse for at screene for hæmaturi og proteinuri. K/DOQI-retningslinjerne accepterer brug af en standardurinprøve til screening for proteinuri:1 Proteinuri på 1+ eller højere kræver yderligere kvantificering og bekræftelse.
K/DOQI-retningslinjerne anbefaler brug af en utimed (“spot”) urinprøve til bestemmelse af albumin/kreatinin-forholdet i stedet for at bruge den traditionelle timede (f.eks. 24-timers) urinopsamlingsmetode.1 Resultater af urinanalyse fra en spotprøve kan bruges til nøjagtigt at estimere det daglige urinalbumintab. En urinprøve fra den første morgen er optimal, men en tilfældig urinprøve er også acceptabel. Hvis størrelsen af proteinuri er inden for det nefrotiske område (dvs. >3 g/d), bør det overvejes at henvise patienten til nefrologisk afdeling. Hvis patienten har proteinuri i det subnefrotiske område (dvs. <3 g/d), bør der ordineres angiotensin-konverterende enzym (ACE)-hæmmere (f.eks. lisinopril) eller angiotensin II-receptorblokkere (f.eks. losartan), medmindre det er kontraindiceret, og doseringen bør justeres i henhold til patientens blodtryksrespons. Serumkalium- og kreatininniveauerne bør kontrolleres ca. 7-10 dage efter, at patienten er begyndt at tage nogen af disse lægemidler; der ses ofte en stigning på op til 30 % i serumkreatininniveauet inden for denne periode, og det er ikke en indikation for at afbryde brugen af medicin. Disse lægemidler vil reducere proteinuri og samtidig give en nyrebeskyttende effekt og er især vigtige hos patienter med diabetisk nefropati. Hvis patienten ikke er i stand til at tage disse lægemidler, bør der ordineres en ikke-dihydropyridin-kalciumkanalblokker som f.eks. diltiazem eller verapamil. Disse lægemidler reducerer proteinuri, men betragtes som sekundære midler.
For dette case-eksempel viser resultaterne af urinanalysen proteinuri (1+) uden hæmaturi, hvide blodlegemer eller afstøbninger. Opfølgende urinanalyse af en stikprøve viser et albumin-kreatinin-forhold, der stemmer overens med et proteintab i urinen på 1,2 gram pr. dag.