Munuaisten toiminnan arviointi
Koska seerumin kreatiniiniarvo on lievästi koholla, hänen aiempien seerumin kreatiniinikokeidensa tulokset on tarkistettava ja testi on toistettava, jos tämä on ensimmäinen todettu kohonnut arvo. Seuraavaksi potilaan munuaissairaus luokitellaan viimeaikaisten Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) -ohjeiden mukaisesti.1 Glomerulussuodatusnopeus (ilmaistuna millilitroina minuutissa 1,73 neliömetriä kehon pinta-alaa kohti) voidaan arvioida käyttäen MDRD-kaavaa (Modification of Diet in Renal Disease): (ikä vuosina)0,203 (0,742, jos nainen) (1,212, jos afroamerikkalainen).2 Pian Kaiser Permanente Etelä-Kalifornian kliiniset laboratoriot laskevat ja ilmoittavat arvioidun glomerulussuodatusnopeuden tätä kaavaa käyttäen. Tätä kaavaa käyttävä glomerulussuodatusnopeuden online-laskuri on saatavilla Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) -verkkosivustolla: www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Aikaisemmin kreatiniinipuhdistuman arviointiin käytettiin 24 tunnin virtsaneritystä. Tämä menetelmä on kuitenkin aikaa vievä ja usein epätarkka, koska näytteet kerätään väärin. Esimerkiksi liian vähäinen keräys johtaa virheellisesti alhaisiin arvioihin glomerulussuodatusnopeudesta. MDRD-kaavan tarkkuus on validoitu, ja tämän kaavan käyttö on tällä hetkellä suositeltavin menetelmä glomerulussuodatusnopeuden arvioimiseksi.
MDRD-kaavan soveltaminen tämän potilaan tietoihin antaa glomerulussuodatusnopeudeksi 46 ml/min/1,73 m2 . Uusimpien ohjeiden mukaan laskettua glomerulussuodatusnopeutta voidaan käyttää kroonisen munuaissairauden luokittelussa viiteen vaiheeseen (taulukko 1);1 esimerkkitapauksen krooninen munuaissairaus on vaiheessa kolme. Vaikka seerumin kreatiniinipitoisuus on noussut vain vähän, potilaan glomerulussuodatusnopeus on pienentynyt kohtalaisesti. Glomerulussuodatusnopeuden aleneminen edellyttää mahdollisten aiheuttavien tai myötävaikuttavien tekijöiden, kuten kroonisten sairauksien, reseptilääkkeiden tai reseptivapaiden lääkkeiden ja virtsateiden tukkeutumisen tutkimista. Yleisimmin glomerulussuodatusnopeuden alenemiseen liittyvät krooniset sairaudet ovat verenpainetauti tai diabetes. Lääkkeiden käyttö on tarkistettava huolellisesti, erityisesti ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden tai muiden nefrotoksisten lääkkeiden käyttö, ja ne on mahdollisuuksien mukaan korvattava vähemmän nefrotoksisilla aineilla. Potilaan sairaus- ja sukuhistoria, fyysisen tutkimuksen löydökset ja oireet (jos sellaisia on) on arvioitava obstruktiiviseen nefropatiaan viittaavien merkkien varalta.
Taulukko 1.
Kroonisen munuaissairauden vaiheeta glomerulusfiltraatioluvun perusteella
| Vaihe | GFR (ml/min/1.73 m2 kehon pinta-alaa) | Kuvaus |
|---|---|---|
| 1b | ≥90 | Normaali GFR |
| 2b | 60-89 | Lievä ↓ GFR |
| 3 | 30-59 | Keskivaikea ↓ GFR |
| 4 | 15-29 | Kova ↓ GFR |
| 5 | <15 tai dialyysi | Munuaisten vajaatoiminta |
GFR, glomerulussuodatusnopeus.
Sovitettu ja jäljennetty kustantajan ja kirjoittajan luvalla osoitteesta: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI:n kliinisen käytännön ohjeet kroonisesta munuaissairaudesta: arviointi, luokittelu ja ositus. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
Seuraavana diagnostisena toimenpiteenä on virtsa-analyysi hematurian ja proteinurian seulomiseksi. K/DOQI-ohjeissa hyväksytään tavanomaisen virtsan mittatikun käyttö proteinurian seulontaan:1 Proteinuria, jonka arvo on 1+ tai korkeampi, vaatii lisäkvantifiointia ja varmistusta.
K/DOQI-ohjeissa suositellaan ajoittamattoman (”spot”-) virtsanäytteen käyttämistä albumiinin ja kreatiniinin välisen suhteen määrittämiseen perinteisen ajoitetun (esim. 24-tunnin) virtsan keräysmenetelmän sijaan.1 Spot-näytteestä otetun virtsanäytteen virtsanäytteen tulosten avulla voidaan arvioida tarkasti virtsan päivittäinen albumiinihukka. Ensimmäisenä aamuna otettu virtsanäyte on optimaalinen, mutta myös satunnainen virtsanäyte on hyväksyttävä. Jos proteinurian suuruus on nefroottisella alueella (eli >3 g/d), potilaan lähettämistä nefrologiselle osastolle on harkittava. Jos potilaalla on subnefroottisen alueen proteinuria (eli <3 g/d), on määrättävä angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjiä (kuten lisinopriili) tai angiotensiini II -reseptorin salpaajia (kuten losartaani), ellei se ole vasta-aiheista, ja annostusta on säädettävä potilaan verenpainevasteen mukaan. Seerumin kalium- ja kreatiniinipitoisuudet on tarkistettava noin 7-10 päivää sen jälkeen, kun potilas on aloittanut näiden lääkkeiden käytön; seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu jopa 30 %:iin on usein havaittavissa tässä ajassa, eikä se ole osoitus lääkityksen lopettamisesta. Nämä lääkkeet vähentävät proteinuriaa samalla kun niillä on munuaisia suojaava vaikutus, ja ne ovat erityisen tärkeitä diabeettista nefropatiaa sairastaville potilaille. Jos potilas ei pysty ottamaan näitä lääkkeitä, on määrättävä ei-dihydropyridiinikalsiumkanavan salpaaja, kuten diltiatseemi tai verapamiili. Nämä lääkkeet vähentävät proteinuriaa, mutta niitä pidetään toisen linjan lääkkeinä.
Tässä esimerkkitapauksessa virtsanäytteen tulokset osoittavat proteinuriaa (1+) ilman hematuriaa, valkosoluja tai kipsia. Pistokoenäytteen virtsan seurantatutkimus osoittaa albumiinin ja kreatiniinin suhteen olevan sopusoinnussa virtsan proteiinihäviön kanssa, joka on 1,2 grammaa vuorokaudessa.