L’operazione
Durante questo processo, la pelle lassa e le vesciche vengono rimosse e il liquido torbido delle vesciche da ustione viene inviato per un esame microbiologico. Sono necessari due dispositivi di dispersione di elettrocauterizzazione. Un materasso Megadyne è un grande progresso. Il prelievo della pelle del donatore viene eseguito all’inizio della procedura ed è spesso proceduto dall’instillazione di una soluzione salina allo 0,9% o allo 0,45%, preferibilmente con aggiunta di epinefrina, per assistere il processo.
L’escissione inizia con il paziente in posizione prona. Viene eseguita l’escissione tangenziale o fasciale, a seconda dei casi, delle spalle, della schiena, delle natiche e della parte superiore delle cosce. Si applica un autograft a maglie larghe con allotrapianto o sovrapposizione di Biobrane™. Se l’autotrapianto non è sufficiente, la ferita asportata viene coperta con un allotrapianto fresco a maglie 1 : 1,5 non espanso. Altre alternative sono i sostituti cutanei, come Biobrane™ o Transcyte™, o l’allotrapianto crioconservato. Il materiale dermico sostitutivo è incline al fallimento a causa dell’infezione nelle ustioni massive, in particolare sulle superfici posteriori, ma può essere usato selettivamente sulle superfici piane anteriori. Si applicano strati multipli di medicazioni di garza voluminosa sopra la garza impregnata di antibiotico, nel caso degli allotrapianti, o medicazioni Exudry™ se è stato usato Biobrane™. Suture di seta spessa vengono inserite in fila lungo i fianchi e legate ad anello. I nastri vengono poi legati ai cappi e legati sopra la medicazione di garza voluminosa come rinforzo. Un’altra alternativa è quella di applicare strati multipli di garza impregnata di clorexidina e vaselina (Bactigras™), trattenuta con punti metallici multipli. Il paziente viene poi messo in posizione supina. I lacci emostatici sterilizzabili in silicone sono spesso usati sugli arti per diminuire la perdita di sangue. La clisi con epinefrina debole, l’irrigazione topica con epinefrina 1 : 10 000, lo spray topico con soluzione di trombina al 5-20%, i tamponi/spugne imbevuti di epinefrina e il bendaggio compressivo sono tutte tecniche utilizzate per limitare la perdita di sangue durante lo sbrigliamento. L’elettrocauterizzazione viene utilizzata dopo un periodo di bendaggio compressivo per controllare i punti di sanguinamento residui e più grandi.
L’escissione a livello fasciale è necessaria per quelle aree in cui il grasso è stato bruciato e spesso in quelle con ustioni massive. Questo comporta la rimozione chirurgica dell’intero spessore del tegumento, compreso tutto il grasso sottocutaneo, fino allo strato di fascia investente. I vantaggi di questa tecnica sono che gli innesti prendono molto bene la fascia e la perdita di sangue è ridotta. Gli episodi di sepsi portano alla necrosi ischemica del grasso sottocutaneo in seguito alla scarsa perfusione periferica e alla stasi microvascolare. Questo diventa problematico nei pazienti con ustioni molto grandi e porta alla perdita tardiva dell’innesto e queste aree ischemiche diventano portali per la sepsi invasiva della ferita. Gli svantaggi dell’escissione fasciale sono il linfedema e le deformazioni del contorno. Tutti i linfatici sono asportati, quindi il linfedema delle parti dipendenti è spesso fastidioso. Il grasso asportato non si rigenera mai e può conferire un aspetto spigoloso alle aree asportate, mentre qualsiasi aumento del grasso corporeo si deposita nei restanti letti di tessuto adiposo. Ne possono risultare visi lunari e colli spessi. L’escissione fasciale è anche indicata in caso di sepsi invasiva della ferita potenzialmente letale, in particolare con funghi e lieviti come l’Aspergillus e la Candida, e anche per vaste aree con un innesto fallito in un paziente criticamente malato con ustioni massive.
I pazienti tornano in sala operatoria non appena i siti donatori sono guariti per ulteriori autotrapianti e sostituzione di allograft non aderenti o sostituti cutanei infetti. I bambini gravemente ustionati, se trattati con l’ormone della crescita umano ricombinante (GH), hanno mostrato una guarigione delle ferite del sito donatore accelerata del 25% anche se i pazienti si presentavano infetti e malnutriti. C’è un’iperglicemia transitoria in un terzo dei pazienti che richiedono insulina. I pazienti trattati con GH richiedono meno albumina infusa per mantenere livelli sierici normali e questo è un’indicazione del bilancio proteico netto positivo indotto.42 La normale degenza ospedaliera per un paziente di 30 kg con un’ustione di 60% TBSA di 42 giorni è stata ridotta a 32 giorni. Questa enorme diminuzione della durata della degenza ha realizzato un risparmio netto del 15% dei costi totali. Effetti salutari sono stati documentati anche in un gruppo di pazienti trattati non chirurgicamente. La mortalità è scesa dal 45 all’8%.43 Sebbene si debba riconoscere che due studi europei su adulti criticamente malati di eziologia mista hanno mostrato un aumento della mortalità tra i gruppi trattati con GH, questa esperienza non è stata ripetuta nella popolazione pediatrica gravemente ustionata del Nord America.44 È stato dimostrato che la formazione di cicatrici ipertrofiche non è peggiorata dal trattamento con GH.45
Altri agenti anabolizzanti si sono dimostrati promettenti come mezzo per accelerare la guarigione delle ferite in pazienti ustionati gravemente feriti e catabolici.46 L’oxandrolone alla dose di 20 mg/giorno (0,1 mg/kg in 2 dosi divise) ha dimostrato un effetto positivo sulla cinetica delle proteine e sulla guarigione delle ferite sia in modelli animali che in studi clinici. Bambini emaciati, gravemente ustionati, la cui presentazione è stata ritardata in media di 30 giorni, sono stati notevolmente aiutati dall’oxandrolone 0,2 mg/kg/giorno. La cinetica proteica è stata normalizzata, l’ulteriore perdita di peso è stata impedita e la guarigione della ferita è stata migliorata. La guarigione della ferita del sito del donatore è stata accelerata del 20% negli adulti gravemente ustionati trattati con oxandrolone rispetto ai non trattati. Mentre questi agenti farmacologici forniscono un grande supporto ai gravemente ustionati, essi sono solo un’aggiunta alla precoce, quasi totale escissione e alla pronta copertura della ferita.