Negli Stati Uniti, il gap di copertura Medicaid si riferisce al gruppo di persone non assicurate (negli stati che hanno optato per l’espansione di Medicaid sotto l’Affordable Care Act (ACA)) che sono sia ineleggibili per Medicaid secondo le sue regole precedenti, che si applicano ancora in questi stati, e troppo poveri per qualificarsi per i sussidi e i crediti dell’ACA che sono stati progettati per consentire agli americani della classe media di acquistare un’assicurazione sanitaria. Il numero di americani in questo divario è stato stimato in quasi 3 milioni a partire da gennaio 2016, secondo la Kaiser Family Foundation. La Fondazione ha anche detto che il 90% delle persone in questo gap vivono nel Sud. Negli stati che non hanno espanso Medicaid, i requisiti di ammissibilità per Medicaid sono limitati ai genitori che guadagnano il 44% o meno della soglia di povertà, e in quasi tutti questi stati, tutti gli adulti senza figli non sono ammissibili. Il coverage gap deriva da questo e da una serie di fattori, come il fatto che l’ACA è stato progettato in modo che i poveri ricevessero la copertura attraverso Medicaid e quindi non ha incluso un programma alternativo per loro. Per esempio, a partire da aprile 2014, qualcuno che viveva in Texas, uno stato senza espansione, doveva guadagnare meno di 3.737 dollari all’anno per essere idoneo a Medicaid, e doveva guadagnare almeno 11.490 dollari (se una persona sola) o 23.550 dollari (per una famiglia di quattro persone) per essere idoneo ai sussidi ACA.
Stati come l’Idaho, lo Utah, il Maine, l’Oklahoma e il Missouri hanno affrontato, o stanno affrontando, il divario di Medicaid attraverso misure elettorali, una forma di democrazia diretta.