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腎機能の評価

血清クレアチニン値がわずかに上昇しているので、以前の血清クレアチニン検査の結果を再検討し、これが最初の上昇値であれば検査を繰り返す必要があります。 次のステップは、最近のKidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) ガイドラインに従って、患者の腎臓病をステージ分けすることです1。糸球体濾過量（体表面積のmL/min/1.73 m2で表示）は、MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 式を使って推定することができます。 186（血清クレアチニン（mg/dL））1.154（年齢（歳））0.203（女性の場合0.742）（アフリカ系アメリカ人の場合1.212）2 間もなく、カイザー・パーマネンテ南カリフォルニア臨床検査センターは、この数式を使用して推定糸球体ろ過速度を計算し、報告します。 この式を用いたオンライン糸球体濾過量計算機は、KDOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）のウェブサイト（www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm）からアクセスすることができる。 歴史的に、クレアチニンクリアランスの評価には24時間採尿が用いられてきました。 しかし、この方法は時間がかかり、検体の採取が不適切なため、不正確なことが多い。 例えば、採取量が少ないと、糸球体濾過量の推定値が誤って低くなってしまう。 MDRD式の精度は検証されており、この式の使用は現在、糸球体濾過量の推定に望ましい方法である。

この患者のデータにMDRD式を適用すると、46mL/min/1.73m2の糸球体濾過量となる。 最新のガイドラインでは、糸球体濾過量の算出により、慢性腎臓病を5段階に分類することができます（表1）。 血清クレアチニン値の上昇が少ないにもかかわらず、糸球体濾過量が中程度に低下しています。 糸球体濾過量の低下は、慢性疾患、処方薬や市販薬、尿路閉塞など、原因となり得る要因や寄与する要因を調査することが必要です。 糸球体濾過量の低下と最もよく関連する慢性疾患は、高血圧または糖尿病です。 薬の使用については、特に非ステロイド性抗炎症薬やその他の腎毒性のある薬の使用を慎重に検討し、可能な限り腎毒性の低い薬で代用する必要がある。 患者の病歴や家族歴、身体検査所見、症状（ある場合）を評価し、閉塞性腎症を示唆する証拠を探す必要がある。

次の診断手順は、血尿とタンパク尿をスクリーニングするための尿検査である。 K/DOQIガイドラインでは、タンパク尿のスクリーニングに標準的な尿検知棒の使用を認めている：1 1+以上のタンパク尿は、さらなる定量と確認を必要とする。

K/DOQIガイドラインでは、従来の時間指定（例：24時間）採尿法の代わりに、時間指定外の（「スポット）尿サンプルを使用してアルブミン／クレアチニン比を測定することを推奨している：1 スポットサンプルからの尿検査結果は、毎日の尿中アルブミン損失を正確に推測するのに利用することができる。 朝一番の尿検体が最適ですが、無作為の尿検体でもかまいません。 蛋白尿の程度がネフローゼの範囲内（すなわち、>3 g/d）であれば、腎臓内科への紹介を検討する必要がある。 ネフローゼ領域以下の蛋白尿（すなわち、<3 g/d）の場合、禁忌でなければアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤（リシノプリルなど）またはアンジオテンシンII受容体拮抗剤（ロサルタンなど）を処方し、その量は患者の血圧反応に従って調節する。 血清カリウム値とクレアチニン値は、これらの薬剤のいずれかを服用し始めてから約7～10日後に確認する必要があります。血清クレアチニン値は、この期間内に最大30％まで上昇することが多く、薬の使用を中止する指標とはなりません。 これらの薬剤は、腎保護効果を発揮しながら蛋白尿を減少させるもので、糖尿病性腎症の患者さんでは特に重要です。 これらの薬剤を服用できない場合は、ジルチアゼムやベラパミルなどの非ヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬を処方する必要があります。 これらの薬は蛋白尿を減少させるが、第二選択薬とみなされる。

この症例の場合、尿検査の結果は蛋白尿（1+）で、血尿、白血球、鋳型は見られない。 スポットサンプルのフォローアップ尿検査では、アルブミン-クレアチニン比が1.2g/日の尿蛋白喪失と一致している。