Alai

Ocena czynności nerek

Ponieważ wartość stężenia kreatyniny w surowicy jest nieznacznie podwyższona, należy przejrzeć wyniki poprzednich badań stężenia kreatyniny w surowicy i powtórzyć badanie, jeśli jest to pierwsza odnotowana podwyższona wartość. Kolejnym krokiem jest określenie stopnia zaawansowania choroby nerek pacjentki zgodnie z najnowszymi wytycznymi Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 Współczynnik filtracji kłębuszkowej (wyrażony jako mL/min/1,73 m2 powierzchni ciała) można oszacować za pomocą wzoru Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 (kreatynina w surowicy w mg/dl)1,154 (wiek w latach)0,203 (0,742, jeśli kobieta) (1,212, jeśli Afroamerykanin).2 Wkrótce laboratoria kliniczne Kaiser Permanente Southern California będą obliczać i raportować szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej za pomocą tego wzoru. Internetowy kalkulator współczynnika filtracji kłębuszkowej, który wykorzystuje ten wzór, jest dostępny na stronie Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Dawniej do oceny klirensu kreatyniny stosowano 24-godzinną zbiórkę moczu. Metoda ta jest jednak czasochłonna i często niedokładna z powodu niewłaściwego zbierania próbek. Na przykład, niedostateczna zbiórka prowadzi do fałszywie niskiego oszacowania wskaźnika filtracji kłębuszkowej. Dokładność wzoru MDRD jest potwierdzona, a stosowanie tego wzoru jest obecnie preferowaną metodą szacowania współczynnika filtracji kłębuszkowej.

Zastosowanie wzoru MDRD do danych dotyczących tego pacjenta daje współczynnik filtracji kłębuszkowej wynoszący 46 ml/min/1,73 m2. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi obliczony wskaźnik filtracji kłębuszkowej można wykorzystać do sklasyfikowania przewlekłej choroby nerek w pięciu stadiach (tab. 1);1 przewlekła choroba nerek w opisywanym przypadku znajduje się w stadium trzecim. Pomimo minimalnego podwyższenia stężenia kreatyniny w surowicy, u pacjenta występuje umiarkowane obniżenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej. Zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej wymaga zbadania potencjalnych czynników powodujących lub przyczyniających się do jego wystąpienia, w tym przewlekłych schorzeń, leków wydawanych na receptę lub bez recepty oraz niedrożności dróg moczowych. Choroby przewlekłe najczęściej związane ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej to nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Należy dokładnie przeanalizować przyjmowane leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki nefrotoksyczne, a jeśli to możliwe, należy zastąpić je lekami mniej nefrotoksycznymi. Należy ocenić wywiad lekarski i rodzinny pacjenta, wyniki badania fizykalnego oraz objawy (jeśli występują) pod kątem dowodów sugerujących nefropatię obturacyjną.

Kolejną procedurą diagnostyczną jest badanie moczu w celu przesiewowego wykrycia krwiomoczu i białkomoczu. Wytyczne K/DOQI akceptują użycie standardowego bagnetu do badania moczu w kierunku białkomoczu:1 Białkomocz 1+ lub wyższy wymaga dalszego oznaczenia ilościowego i potwierdzenia.

Wytyczne K/DOQI zalecają użycie próbki moczu bez oznaczenia czasu („spot”) do oznaczenia stosunku albuminy do kreatyniny zamiast użycia tradycyjnej metody czasowej (np. 24-godzinnej) zbiórki moczu.1 Wyniki badania moczu z próbki spot można wykorzystać do dokładnego oszacowania dobowej utraty albuminy z moczem. Optymalna jest próbka moczu pobrana pierwszego dnia rano, ale dopuszczalna jest również próbka moczu pobrana losowo. Jeśli wielkość białkomoczu mieści się w zakresie nefrotycznym (tzn. >3 g/d), należy rozważyć skierowanie pacjenta na oddział nefrologiczny. Jeśli u pacjenta występuje białkomocz w zakresie subnefrotycznym (tj. <3 g/d), należy przepisać inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) (takie jak lisinopril) lub blokery receptora angiotensyny II (takie jak losartan), chyba że są przeciwwskazane, a dawkę należy dostosować do odpowiedzi pacjenta na ciśnienie tętnicze. Poziom potasu i kreatyniny w surowicy powinien być sprawdzony około 7-10 dni po rozpoczęciu przyjmowania któregokolwiek z tych leków; często obserwuje się do 30% wzrost poziomu kreatyniny w surowicy w tym okresie czasu i nie jest to wskazanie do zaprzestania stosowania leków. Leki te zmniejszają białkomocz, zapewniając jednocześnie działanie ochronne na nerki i są szczególnie ważne u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować tych leków, należy przepisać niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego, taki jak diltiazem lub werapamil. Leki te zmniejszają białkomocz, ale są uważane za leki drugiego rzutu.

W tym przykładzie przypadku wyniki badania moczu wykazują białkomocz (1+) bez krwiomoczu, białych krwinek lub odlewów. Kontrolne badanie moczu z próbki punktowej wykazało stosunek albuminy do kreatyniny zgodny z utratą białka z moczem wynoszącą 1,2 grama na dobę.

.