Evaluación de la función renal
Debido a que el valor de creatinina sérica está ligeramente elevado, deben revisarse los resultados de sus pruebas de creatinina sérica anteriores, y debe repetirse la prueba si éste es el primer valor elevado que se observa. El siguiente paso es establecer el estadio de la enfermedad renal de la paciente de acuerdo con las recientes directrices de la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (K/DOQI).1 La tasa de filtración glomerular (expresada como mL/min/1,73 m2 de superficie corporal) puede estimarse utilizando la fórmula de la Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD): 186 (creatinina sérica en mg/dL)1,154 (edad en años)0,203 (0,742 si es mujer) (1,212 si es afroamericana).2 Próximamente, los laboratorios clínicos de Kaiser Permanente Southern California calcularán y comunicarán la tasa de filtración glomerular estimada utilizando esta fórmula. Se puede acceder a una calculadora de la tasa de filtración glomerular en línea que utiliza esta fórmula en el sitio web de la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de las Enfermedades Renales (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Históricamente, se utilizaba la recogida de orina de 24 horas para evaluar el aclaramiento de creatinina. Sin embargo, este método requiere mucho tiempo y con frecuencia es inexacto debido a la recogida inadecuada de muestras. Por ejemplo, una recogida insuficiente conduce a estimaciones falsamente bajas de la tasa de filtración glomerular. La precisión de la fórmula MDRD está validada, y el uso de esta fórmula es actualmente el método preferido para estimar la tasa de filtración glomerular.
La aplicación de la fórmula MDRD a los datos de este paciente arroja una tasa de filtración glomerular de 46 mL/min/1,73 m2. Según las directrices más recientes, la tasa de filtración glomerular calculada puede utilizarse para clasificar la enfermedad renal crónica en cinco estadios (Tabla 1);1 la enfermedad renal crónica en el ejemplo del caso se encuentra en el estadio tres. A pesar de la mínima elevación del nivel de creatinina sérica, el paciente presenta una reducción moderada de la tasa de filtración glomerular. La reducción de la tasa de filtración glomerular justifica la investigación de los posibles factores causales o contribuyentes, incluyendo las condiciones médicas crónicas, la medicación prescrita o de venta libre, y la obstrucción del tracto urinario. Las enfermedades crónicas más comúnmente asociadas con la disminución de la tasa de filtración glomerular son la hipertensión y la diabetes. Debe revisarse cuidadosamente el uso de la medicación, especialmente el uso de antiinflamatorios no esteroideos u otros medicamentos nefrotóxicos, y deben sustituirse por agentes menos nefrotóxicos cuando sea posible. Deben evaluarse los antecedentes médicos y familiares del paciente, los hallazgos de la exploración física y los síntomas (si los hay) en busca de evidencias que sugieran una nefropatía obstructiva.
Tabla 1.
Estadios de la enfermedad renal crónicaa en función de la tasa de filtración glomerular
| Estadios | FGF (mL/min/1.73 m2 de superficie corporal) | Descripción |
|---|---|---|
| 1b | ≥90 | FG normal |
| 2b | 60-89 | Suave ↓ GFR |
| 3 | 30-59 | Moderada ↓ TFG |
| 4 | 15-29 | Severa ↓ TFG |
| 5 | <15 o diálisis | Insuficiencia renal |
GFR, tasa de filtración glomerular.
Adaptado y reproducido con permiso del editor y del autor de: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
El siguiente procedimiento diagnóstico es el análisis de orina para detectar hematuria y proteinuria. Las directrices K/DOQI aceptan el uso de una tira reactiva de orina estándar para detectar la proteinuria:1 La proteinuria de 1+ o superior requiere más cuantificación y confirmación.
Las directrices K/DOQI recomiendan el uso de una muestra de orina no cronometrada («spot») para determinar la relación albúmina/creatinina en lugar de utilizar el método tradicional de recogida de orina cronometrada (p. ej., 24 horas).1 Los resultados del análisis de orina de una muestra spot pueden utilizarse para estimar con precisión la pérdida diaria de albúmina en la orina. Lo óptimo es una muestra de orina de la primera mañana, pero también es aceptable una muestra de orina aleatoria. Si la magnitud de la proteinuria está dentro del rango nefrótico (es decir, >3 g/d), debe considerarse la derivación del paciente al departamento de nefrología. Si el paciente tiene una proteinuria por debajo del rango nefrótico (es decir, <3 g/d), deben prescribirse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (como el lisinopril) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (como el losartán), a menos que estén contraindicados, y la dosis debe ajustarse en función de la respuesta de la presión arterial del paciente. Los niveles de potasio y creatinina séricos deben comprobarse unos 7-10 días después de que el paciente empiece a tomar cualquiera de estos medicamentos; en este periodo de tiempo suele observarse un aumento de hasta el 30% en el nivel de creatinina sérica y no es una indicación para interrumpir el uso de la medicación. Estos medicamentos reducen la proteinuria al tiempo que proporcionan un efecto protector renal y son especialmente importantes en pacientes con nefropatía diabética. Si el paciente no puede tomar estos medicamentos, debe prescribirse un antagonista del calcio no dihidropiridínico, como el diltiazem o el verapamilo. Estos medicamentos reducen la proteinuria pero se consideran agentes de segunda línea.
Para este ejemplo de caso, los resultados del análisis de orina muestran proteinuria (1+) sin hematuria, glóbulos blancos o cilindros. El análisis de orina de seguimiento de una muestra puntual muestra una relación albúmina-creatinina consistente con una pérdida de proteínas en la orina de 1,2 gramos al día.