Operația
În timpul acestui proces, pielea și veziculele libere sunt îndepărtate și lichidul tulbure din vezicule de arsură este trimis pentru examinare microbiologică. Sunt necesare două dispozitive de dispersie a electrocauterului. O saltea Megadyne este un mare progres. Recoltarea pielii donatorului se realizează la începutul procedurii și este adesea urmată de instilarea unei soluții saline 0,9% sau 0,45%, de preferință cu adaos de epinefrină, pentru a ajuta în acest proces.
Excizia începe cu pacientul în poziție culcată. Se efectuează excizia tangențială sau fascială, după caz, a umerilor, spatelui, feselor și a părții superioare a coapselor. Se aplică autogrefa cu ochiuri largi cu alogrefă sau suprapunere Biobrane™. În cazul în care autogrefa disponibilă este insuficientă, rana excizată este acoperită cu alogrefă proaspătă neexpansată, cu ochiuri de 1:1,5. Alte alternative includ înlocuitori de piele, cum ar fi Biobrane™ sau Transcyte™, sau alogrefă crioprezervată. Materialul de substituție dermică este predispus la eșec din cauza infecției în cazul arsurilor masive, în special pe suprafețele posterioare, dar poate fi utilizat selectiv pe suprafețele plane anterioare. Se aplică mai multe straturi de pansamente de tifon voluminoase peste tifonul impregnat cu antibiotic, în cazul alogrefelor, sau pansamente Exudry™ dacă s-a folosit Biobrane™. Suturile groase de mătase se introduc în rând de-a lungul flancurilor și se leagă în buclă. Benzile se leagă apoi de bucle și se leagă peste pansamentul de tifon voluminos ca un suport. O altă alternativă este aplicarea mai multor straturi de tifon impregnat cu clorhexidină și vaselină (Bactigras™), ținute cu mai multe capse. Pacientul este apoi așezat în poziție dorsală. La nivelul membrelor se folosesc adesea garouri sterilizabile, din silicon, pentru a diminua pierderea de sânge. Clismele cu epinefrină slabă, irigarea topică cu epinefrină 1 : 10 000, pulverizarea topică a soluției de trombină 5-20%, tampoanele/spongele de poale îmbibate cu epinefrină și bandajele de compresie sunt toate tehnici utilizate pentru a limita pierderea de sânge în timpul debridării. Electrocauterul este utilizat după o perioadă de bandaj compresiv pentru a controla punctele de sângerare reziduale, mai mari.
Excizia la nivel fascial este necesară pentru acele zone în care a fost arsă grăsimea și adesea la cei cu arsuri masive. Aceasta implică îndepărtarea chirurgicală a tegumentului pe toată grosimea, inclusiv a întregii grăsimi subcutanate, până la stratul de fascie de investiție. Avantajele acestei tehnici constau în faptul că grefele prind foarte bine pe fascia și pierderea de sânge este redusă. Episoadele de septicemie duc la necroza ischemică a grăsimii subcutanate ca urmare a perfuziei periferice deficitare și a stazei microvasculare. Acest lucru devine problematic la pacienții cu arsuri foarte mari și duce la pierderea târzie a grefei, iar aceste zone ischemice devin portaluri pentru sepsisul invaziv al plăgii. Dezavantajele exciziei fasciale sunt limfedemul și deformările de contur. Toate limfaticele sunt excizate, astfel încât limfedemul părților dependente este adesea supărător. Grăsimea excizată nu se regenerează niciodată și poate da un aspect fusiform zonelor excizate, în timp ce orice creștere a grăsimii corporale este depozitată în paturile rămase de țesut adipos. Pot rezulta fețe lunare și gâturi groase. Excizia fascială este, de asemenea, indicată în cazul sepsisului invaziv al plăgii care pune viața în pericol, în special cu ciuperci și drojdii precum Aspergillus și Candida și, de asemenea, în cazul unor zone mari cu preluare eșuată a grefei la un pacient în stare critică cu arsuri masive.
Pacienții se întorc în sala de operație de îndată ce locurile donatoare sunt vindecate pentru autogrefe suplimentare și înlocuirea alogrefei neaderente sau a substitutului cutanat infectat. Copiii cu arsuri masive, atunci când au fost tratați cu hormon de creștere uman recombinant (GH), au arătat o vindecare a plăgilor de la locul donatorului accelerată cu 25%, chiar dacă pacienții prezentau infecții și malnutriție. Există o hiperglicemie tranzitorie la o treime dintre pacienți care necesită insulină. Pacienții tratați cu GH au nevoie de mai puțină albumină perfuzată pentru a menține niveluri serice normale, iar acest lucru este un indiciu al bilanțului proteic net pozitiv indus.42 Șederea obișnuită în spital pentru un pacient de 30 kg cu o arsură cu TBSA de 60%, de 42 de zile, a fost redusă la 32 de zile. Această scădere enormă a duratei de spitalizare a realizat o economie netă de 15% din costurile totale. Efecte salutare au fost documentate și la un grup de pacienți tratați nonoperator. Mortalitatea a scăzut de la 45 la 8%.43 Deși trebuie să recunoaștem că două studii europene asupra adulților grav bolnavi de etiologie mixtă au arătat o creștere a mortalității în rândul grupurilor tratate cu GH, această experiență nu a fost repetată la populația pediatrică cu arsuri masive din America de Nord.44 S-a demonstrat că formarea de cicatrici hipertrofice nu este agravată de tratamentul cu GH.45
Alți agenți anabolizanți s-au dovedit promițători ca mijloc de accelerare a vindecării rănilor la pacienții cu arsuri grav răniți și catabolici.46 Oxandrolona în doză de 20 mg/zi (0,1 mg/kg în 2 doze divizate) a demonstrat un efect pozitiv asupra cineticii proteinelor și vindecării rănilor atât în modelele animale, cât și în studiile clinice. Copiii emaciați, cu arsuri masive, a căror prezentare a fost întârziată, în medie, cu 30 de zile, au fost, de asemenea, foarte bine ajutați de oxandrolon 0,2 mg/kg/zi. Cinetica proteică a fost normalizată, pierderea în greutate suplimentară a fost prevenită, iar vindecarea rănilor a fost îmbunătățită. Cicatrizarea plăgilor de la locul donatorului a fost accelerată cu 20% la adulții grav arși tratați cu oxandrolon, comparativ cu cei netratați. Deși acești agenți farmacologici oferă un mare sprijin arșilor masivi, ei sunt doar un adjuvant la excizia precoce, aproape totală și la acoperirea promptă a plăgii.
.