Alai

Evaluarea funcției renale

Pentru că valoarea creatininei serice este ușor crescută, trebuie revizuite rezultatele testelor sale anterioare de creatinină serică, iar testul trebuie repetat dacă aceasta este prima valoare crescută constatată. Următorul pas este stadializarea bolii renale a pacientei în conformitate cu orientările recente ale Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 Rata de filtrare glomerulară (exprimată în ml/min/1,73 m2 de suprafață corporală) poate fi estimată cu ajutorul formulei Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 (creatinina serică în mg/dL)1,154 (vârsta în ani)0,203 (0,742 dacă este femeie) (1,212 dacă este afro-american).2 În curând, laboratoarele clinice Kaiser Permanente Southern California vor calcula și raporta rata de filtrare glomerulară estimată folosind această formulă. Un calculator online al ratei de filtrare glomerulară care utilizează această formulă poate fi accesat pe site-ul web al Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Din punct de vedere istoric, colectarea de urină de 24 de ore a fost utilizată pentru a evalua clearance-ul creatininei. Cu toate acestea, această metodă necesită mult timp și este frecvent inexactă din cauza recoltării necorespunzătoare a probelor. De exemplu, colectarea insuficientă duce la estimări fals scăzute ale ratei de filtrare glomerulară. Precizia formulei MDRD este validată, iar utilizarea acestei formule este în prezent metoda preferată pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară.

Aplicarea formulei MDRD la datele pentru acest pacient dă o rată de filtrare glomerulară de 46 ml/min/1,73 m2. Conform celor mai recente orientări, rata de filtrare glomerulară calculată poate fi utilizată pentru a clasifica boala cronică de rinichi în cinci stadii (tabelul 1);1 boala cronică de rinichi din exemplul de caz se află în stadiul trei. În ciuda unei creșteri minime a nivelului creatininei serice, pacientul are o reducere moderată a ratei de filtrare glomerulară. Reducerea ratei de filtrare glomerulară justifică investigarea potențialilor factori cauzali sau contributivi, inclusiv a afecțiunilor medicale cronice, a medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală sau fără prescripție medicală și a obstrucției tractului urinar. Afecțiunile cronice cel mai frecvent asociate cu scăderea ratei de filtrare glomerulară sunt hipertensiunea arterială sau diabetul. Utilizarea medicamentelor trebuie revizuită cu atenție, în special utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene sau a altor medicamente nefrotoxice, iar agenții mai puțin nefrotoxici trebuie să fie înlocuiți atunci când este posibil. Anamneza medicală și familială a pacientului, constatările la examenul fizic și simptomele (dacă există) trebuie evaluate pentru evidențe sugestive de nefropatie obstructivă.

Următoarea procedură de diagnosticare este analiza de urină pentru depistarea hematuriei și proteinuriei. Liniile directoare K/DOQI acceptă utilizarea unui dipstick de urină standard pentru depistarea proteinuriei:1 Proteinuria de 1+ sau mai mare necesită o cuantificare și o confirmare suplimentară.

Liniile directoare K/DOQI recomandă utilizarea unei probe de urină neprogramate („spot”) pentru a determina raportul albumină-creatinină în loc să se utilizeze metoda tradițională de recoltare a urinei cronometrate (de exemplu, 24 de ore).1 Rezultatele sumarului de urină dintr-o probă spot pot fi utilizate pentru a estima cu exactitate pierderea zilnică de albumină urinară. O probă de urină din prima dimineață este optimă, dar este acceptabilă și o probă de urină aleatorie. În cazul în care amploarea proteinuriei se încadrează în intervalul nefrotic (adică >3 g/d), trebuie luată în considerare trimiterea pacientului la departamentul de nefrologie. Dacă pacientul are proteinurie în intervalul subnefrotic (adică <3 g/d), trebuie prescrise inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) (cum ar fi lisinoprilul) sau blocante ale receptorilor de angiotensină II (cum ar fi losartanul), cu excepția cazului în care sunt contraindicate, iar doza trebuie ajustată în funcție de răspunsul pacientului la tensiunea arterială. Nivelurile serice de potasiu și creatinină trebuie verificate la aproximativ 7-10 zile după ce pacientul începe să ia oricare dintre aceste medicamente; o creștere de până la 30% a nivelului creatininei serice este adesea observată în această perioadă de timp și nu reprezintă o indicație de întrerupere a utilizării medicamentelor. Aceste medicamente vor reduce proteinuria, oferind în același timp un efect de protecție renală și sunt deosebit de importante la pacienții cu nefropatie diabetică. În cazul în care pacientul nu poate lua aceste medicamente, trebuie prescris un blocant al canalelor de calciu nondihidropiridinic, cum ar fi diltiazemul sau verapamilul. Aceste medicamente reduc proteinuria, dar sunt considerate agenți de linia a doua.

Pentru acest exemplu de caz, rezultatele sumarului de urină arată proteinurie (1+) fără hematurie, globule albe sau mulaje. Urinaliza de urmărire a unei probe punctuale arată un raport albumină-creatinină în concordanță cu o pierdere de proteine din urină de 1,2 grame pe zi.

.