Introduktion
När nationen kämpar mot den stora anstormningen av COVID-19-fall har de grundläggande behoven av preventivmedel och förnödenheter inte minskat. De flesta familjeplaneringskliniker och hälsocentraler förblir öppna eftersom de anses vara viktiga vårdgivare, men vissa har varit tvungna att minska personalstyrkan eller antalet arbetstimmar. Många kliniker söker sig till telemedicinska tjänster för att hitta sätt att se till att patienterna fortsätter att ha tillgång till preventivmedel och tjänster för sexuellt överförbara sjukdomar. På senare år har det skett en spridning av onlinetjänster som syftar till att erbjuda personer som inte kan ta sig till en klinik eller som inte har en etablerad vårdkälla tillgång till vissa preventivmedelsmetoder och STI-tester genom en telemedicinsk plattform, vanligtvis en webbplats eller en smartphone-applikation. Denna datanote ger en översikt över tillgängliga alternativ för onlinehantering av sexuella och reproduktiva hälsotjänster under den nuvarande globala pandemin och diskuterar dessa plattformars möjligheter och begränsningar när det gäller tillgänglighet och kostnad.
Familjeplaneringskliniker
Vårdgivare och kliniker är fortfarande frontlinjerna när det gäller tillhandahållande av familjeplaneringstjänster för de flesta individer. Majoriteten av klinikerna förblir öppna som viktiga vårdgivare och betjänar fortfarande patienter med familjeplanerings- och STI-tjänster. Många kliniker använder nu telemedicinska tjänster eller arbetar snabbt för att införa telemedicin som ett sätt att fortsätta tillhandahålla preventivmedelsvård utan behov av ett besök på kontoret. Personer som har möjlighet kan fortfarande kontakta sin vanliga vårdgivare för påfyllning av preventivmedel och få sina recept via sin vårdgivare eller ett lokalt apotek, som kan ha möjlighet till hemleverans eller drive-through-hämtning. När det är möjligt tillhandahåller klinikerna ett 12-månadersförråd av preventivmedel, förskriver Depo-SubQ Provera 104 för självinjektion av Depo-spruta som kan administreras i hemmet och använder snabbstartprotokoll för alla metoder för att påbörja preventivmedel samma dag som besöket, i stället för att vänta till nästa menstruation för att påbörja en ny metod, vilket gör att det inte behövs några ytterligare besök. Dessa tjänster är fortfarande tillgängliga utan kostnadsdelning för dem som omfattas av Medicaid eller privata försäkringar, och på en glidande avgiftsskala för låginkomsttagare och oförsäkrade personer som söker vård på familjeplaneringskliniker som stöds av Title X, Planned Parenthood-kliniker och Federally Qualified Health Centers.
På grund av personalbrist eller oro för smitta har dock vissa kliniker och vårdgivare tvingats minska öppettiderna och begränsa personliga besök till patienter med akuta behov. Vissa platser kan också begränsa tjänster som kräver särskild personal (med specialutbildning) eller personlig skyddsutrustning, t.ex. insättning och avlägsnande av långverkande reversibla preventivmedel (LARC).
Onlineplattformar för preventivmedel
För personer som inte kan lämna hemmet eller få sin metod via sin vanliga vårdgivare eller sitt vanliga apotek finns ett ökande antal telemedicinska plattformar på nätet tillgängliga för att erhålla hormonella preventivmedel (p-piller, plåster, ringar och akut preventivmedel) utanför de traditionella hälso- och sjukvårdsmiljöerna. De flesta onlineplattformar fastställer kundens lämplighet och förskriver preventivmedel på samma sätt som på en klinik. Med hjälp av ett frågeformulär online eller en videokonsultation fastställer leverantören patientens medicinska lämplighet för preventivmedel genom att inhämta patientens sjukdomshistoria, inklusive en nyligen utförd blodtrycksmätning, och genom att utvärdera potentiella riskfaktorer, inklusive strokehistoria, lever- eller gallblåsproblem, en nyligen genomförd graviditet, aktuell amning och rökstatus. Efter att ha bedömt patientens sjukdomshistoria och preventivmedelspreferenser får patienten antingen sina preventivmedel per post eller så skickas receptet till ett närliggande apotek för avhämtning. De flesta plattformar skickar en till tre förpackningar piller åt gången, medan några få erbjuder sex till tolv förpackningar per leverans. Utöver kostnaden för preventivmedlet tar många onlineplattformar ut en konsultationsavgift eller ett årligt medlemskap som varierar mellan 15 och 99 dollar och som vanligtvis täcker den medicinska utvärderingen och kundsupport under receptets giltighetstid. Denna avgift faktureras vanligtvis inte till eller täcks av försäkringen och betalas istället av patienten ur egen ficka.
Vissa företag kan endast förskriva till personer i vissa stater, även om de kanske kan posta preventivmedel till personer som redan har ett recept. Pandia Health kommer till exempel att leverera till alla 50 stater, men kan för närvarande bara förskriva i Kalifornien, Florida och Texas, medan The Pill Club kan förskriva i 37 stater och DC och levererar till alla 50 stater. Många av dessa plattformar kräver att personer är minst 18 år gamla, men vissa erbjuder tjänster till yngre personer med föräldrarnas samtycke.
Det finns betydande variationer i preventivmedelskostnader, metodtillgänglighet och acceptans av Medicaid och privata försäkringar beroende på leverantör (tabell 1). Priset på preventivmedel som erbjuds av dessa plattformar varierar beroende på metod och varumärke. Vissa onlineplattformar accepterar privata försäkringar, men majoriteten accepterar inte Medicaid, vilket kan begränsa låginkomstkvinnors tillgång till dessa tjänster. Även om de flesta erbjuder billiga generiska preventivmedel kan kostnaden för preventivmedel på plattformar som inte accepterar försäkringar variera från 10 till 225 dollar i månaden, vilket kan vara oöverkomligt för många individer.
Det är viktigt att notera att dessa tjänster och metoder täcks utan kostnad för personer som täcks av Medicaid eller de flesta privata försäkringar, eller på en glidande avgiftsskala på en Title X-klinik, Planned Parenthood eller Federally Qualified Health Center för oförsäkrade personer. Nödvärkspreventivmedel är tillgängliga över disk, men är också tillgängliga via många av dessa plattformar för ett liknande pris (20-45 dollar). AfterPill är en onlineplattform som specialiserar sig på akut preventivmedel och tar 25 dollar per piller eller 65 dollar för tre piller. För snabbare leverans kan AfterPill köpas via Amazon Prime.
Onlineplattformar för STI-testning
Förutom preventivmedel erbjuder vissa av dessa plattformar testning av sexuellt överförbara infektioner (STI) i hemmet. Vissa plattformar kräver en virtuell konsultation och tar ut en avgift, men de flesta gör det möjligt för individen att köpa ett STI-test eller ett testkit med flera STI-tester utan konsultation. STI-testkit har alternativ för genitala, orala och rektala klamydia- och gonorrétester samt syfilis-, hiv- och trichomoniastester. Beroende på vilken typ av kit man väljer samlar man in antingen urinprov, blodprov från fingerstick eller vaginala, rektala eller orala svabbar och skickar tillbaka dem för testning. I stället för att tillhandahålla testkit för hemmabruk beställer vissa enheter, som Lemonaid och STDcheck.com, laboratorietester och individer kan testa sig på en lokal klinik eller ett labb.
Om testresultaten är positiva kommer en vårdgivare antingen att kontakta individen eller så kan individen boka in ett telemedicinskt läkarkonsultation för att diskutera behandlingsalternativ. Många kommer att ordinera behandling för klamydia, gonorré, trichomoniasis och herpes simplex virus 2 som kan hämtas på ett lokalt apotek. Läkarkonsultationen tillhandahålls vanligtvis utan extra kostnad, men kostnaden för behandlingen beror på individens försäkring. STDcheck.com tar ut 95 dollar för en läkarkonsultation och ett skriftligt recept för behandling. De tillhandahåller även ett recept för en individs partner för ytterligare 95 dollar. Lemonaid tar också ut en separat besöksavgift för att bedöma individen för behandling som inte ingår i priset för testet. De flesta onlineplattformar som erbjuder STI-testning anger inte om de erbjuder expedierad partnerbehandling (EPT). EPT är när en vårdgivare ordinerar behandling för den diagnostiserade patientens sexpartner(er) utan att först undersöka partnern(erna). EPT används vanligtvis vid klamydia eller gonorré, och ibland vid trikomoniasis, för att förhindra återinfektion av samma sexpartner(s). EPT bidrar till att säkerställa att en patients partner får behandling och är en bästa praxis i kliniska miljöer, men många av dessa onlineplattformar kräver att en individs partner upprättar ett eget konto och köper ett eget testkit, vilket inte är EPT.
Dessa test och testkit för hemmabruk kan kosta mellan 39 dollar och 522 dollar (tabell 1). Många plattformar accepterar inte privata försäkringar eller Medicaid, vilket kan göra denna tjänst kostnadsförbjudande för många människor. Nurx är den enda plattform som erbjuder STI-tester i hemmet som accepterar Medicaid, men endast i Kalifornien, Illinois och Texas. Kostnaden för deras kit för STI-testning varierar från 75 dollar för personer med försäkringsskydd till 150-220 dollar för personer som inte är försäkrade. Alpha Medical, PlushCare och Virtuwell accepterar också privata försäkringar, men inte Medicaid. Alpha Medical, PlushCare och Virtuwell kräver alla en konsultationsavgift och tillhandahåller primärvård online och erbjuder mer än bara STI-testning i hemmet. Vanligtvis är det mest prisvärda sättet att få STI-testning och behandling att använda privat försäkring eller Medicaid på en klinik och enligt ACA täcks vissa STI-screeningar utan kostnadsdelning. Personer med låg inkomst och oförsäkrade personer kan också gå till en Title X-klinik, ett Federally Qualified Health Center eller en folkhälsovårdsmyndighet för gratis eller billig testning baserad på en glidande avgiftsskala, men detta kan vara en utmaning när tjänsterna är neddragna och resealternativen begränsade.
Möjligheter och begränsningar för online-plattformar
Men även om dessa online-plattformar kan erbjuda bekvämlighet och möjlighet att stanna hemma finns det avvägningar att ta hänsyn till. En betydande begränsning är överkomligheten. Majoriteten av onlineplattformarna accepterar inte försäkringar eller Medicaid och erbjuder inga alternativ med glidande avgifter för oförsäkrade personer. År 2018 hade 59 % av kvinnorna i reproduktiv ålder (15-49 år) en arbetsgivarstödd försäkring, 19 % hade Medicaid-försäkring och 12 % var oförsäkrade. De flesta kvinnor med försäkringsskydd kan få tillgång till preventivmedel till låg eller ingen kostnad. Affordable Care Act kräver att de flesta privata sjukförsäkringsplaner ska täcka minst en form av var och en av de 18 FDA-godkända preventivmedelsmetoderna för kvinnor som förskrivs utan kostnadsdelning, och Medicaid-programmen är också skyldiga att täcka familjeplaneringstjänster utan kostnadsdelning. Den relativt höga kostnaden för vissa preventivmedel som finns tillgängliga på onlineplattformar kan göra dem oåtkomliga för många låginkomstkvinnor. År 2018 var 21 % av låginkomstkvinnorna oförsäkrade, 42 % hade Medicaid-täckning och 28 % hade arbetsgivarfinansierad täckning.
Men även om de flesta hormonella preventivmedelsmetoder är tillgängliga via dessa onlineplattformar, kräver vissa av de långtidsverkande och mest effektiva metoderna, såsom spiraler och preventivmedelsimplantat, fortfarande ett besök på en klinik för insättning. Detsamma gäller för de flesta preventivmedelsinjektioner med DMPA. Endast Nurx erbjuder injektionen Depo-SubQ Provera 104, som är utvecklad för självadministrering, till 285 dollar/skott. Andra begränsningar är begränsad tillgång till vissa märken, åldersgränser för tonåringar och behovet av ett kredit- eller betalkort för betalning.
Men även om dessa plattformar kan vara ett attraktivt alternativ för vissa för att säkra receptbelagda preventivmedelsmetoder och STI-tjänster under COVID-19-utbrottet utan att lämna hemmet, ökar familjeplaneringsleverantörerna sina telemedicinska rutiner för att göra dessa metoder tillgängliga och överkomliga för sina tonåriga och vuxna klienter. Om inte enskilda personer hittar en plattform som accepterar deras försäkring eller Medicaid, kan de räkna med att spendera betydligt mer för preventivmedel och STI-behandling än vad de skulle ha gjort om de sökt vård hos en leverantör som accepterar privat försäkring eller Medicaid eller deltar i en familjeplaneringsklinik eller hälsocentral som får federal finansiering för att tillhandahålla vård. Även om dessa onlineplattformar har stor potential att utöka tillgången till receptbelagda preventivmedel och STI-tester, kommer kostnaden att fortsätta att vara ett hinder för konsumenterna tills tjänsterna breddar sitt deltagande i Medicaid och privata försäkringar så att kvinnor kan få kostnadsfri täckning precis som när de får tjänster och förnödenheter i kliniska miljöer.