DISKUSE
Po nebulózní terapii amiloridem a tobramycinem byla kultivace sputa na komplex B. cepacia negativní u tří ze čtyř léčených pacientů s CF. To naznačuje, že dlouhodobá aerosolová terapie amiloridem/tobramycinem může přinejmenším v některých případech potlačit nebo potenciálně eradikovat B. cepacia complex. Je však třeba vyřešit řadu důležitých otázek. Za prvé, definice kolonizace a eradikace nejsou jednotné. Počet pozitivních kultur sputa potřebných k tomu, aby byl pacient považován za kolonizovaného, a počet následných negativních kultur sputa potřebných k tomu, aby byl organismus klasifikován jako eradikovaný, není dosud stanoven. Dokud nebude dosaženo shody, bude obtížné stanovit přirozený průběh kolonizace/infekce B. cepacia po počáteční izolaci. V rozsáhlé retrospektivní studii přibližně 450 pacientů s CF v Britské Kolumbii (Kanada) v průběhu 17 let byl komplex B. cepacia izolován od 62 pacientů 9. Při použití definice kolonizace jako jedné pozitivní kultivace sputa a eradikace jako tří po sobě jdoucích negativních kultur bylo devět ze 46 infikovaných genomovarem III považováno za „přechodné“. Nedávno Jones et al. 10 provedli retrospektivní analýzu v Manchester Adult Cystic Fibrosis Centre (Velká Británie). S použitím definice jedné pozitivní kultivace jako kolonizace a tří po sobě jdoucích negativních kultur v průběhu nejméně 12 měsíců jako eradikace zaznamenali časté (∼50 %) spontánní vymizení infekce/kolonizace bakterií Burkholderia multivorans (genomovar II) bez specifické léčby. U B. cenocepacia (genomovar III) byly zaznamenány pouze ojedinělé případy spontánní rezoluce, ale nebyly hlášeny žádné případy infekce B. ambifaria10. V současné studii byly použity poněkud přísnější definice; kolonizace jako ≥ 3 pozitivní kultivace sputa během nejméně 1 měsíce a eradikace jako ≥ 5 negativních kultur sputa během nejméně 3 měsíců. Při použití těchto definic došlo u tří ze čtyř pacientů v současné studii k eradikaci komplexu B. cepacia, je však třeba poznamenat, že v této pilotní studii nebyla žádná kontrolní skupina, takže lze tvrdit, že infekce/kolonizace mohla odeznít spontánně.
Je možné, že negativní kultivace sputa v současné studii představují spíše supresi než skutečnou eradikaci organismu, eradikaci potvrdí až další opakované odběry sputa v průběhu několika následujících let. Lipuma a spol.11 popsali případ, kdy devět dvouměsíčních kultur sputa bylo negativních na B. cepacia complex před pozitivní kulturou po 24 měsících. V současné studii zůstaly vícenásobné kultivace sputa v případech 1 a 2 negativní po dobu nejméně 2 let po léčbě. V případě 3 zůstalo všech 30 kultur sputa odebraných v průběhu 2 let negativních a ani při imunosupresi po transplantaci jater nebyla B. ambifaria stále izolována. A konečně, přestože izoláty komplexu B. cepacia v této studii byly rezistentní k tobramycinu a dalším antibiotikům (testovaným jednotlivě), není známa úloha současně podávaných intravenózních antibiotik v případě 3 proti B. ambifaria.
Mechanismus synergie in vivo mezi amiloridem a tobramycinem proti B. cepacia není znám. Původní práce Cohna a spol.12 prokázala synergii mezi amiloridem a tobramycinem in vitro s větším účinkem některých analogů amiloridu. V nedávné době různé substituované aminosloučeniny prokázaly synergii s tobramycinem proti řadě izolátů B. cepacia 13. To naznačuje, že aminová skupina amiloridu je důležitá pro pozorovanou synergii s tobramycinem. Cohn a spol.14 rovněž prokázali, že vysoké koncentrace solí v růstovém médiu snižovaly antibakteriální účinek tobramycinu proti B. cepacia, přičemž tomuto účinku zabránila předúprava amiloridem. Celkově se zdá pravděpodobné, že amilorid, možná prostřednictvím své aminové části, přímo mění B. cepacia a zasahuje do mechanismu (mechanismů) používaného k ochraně bakterií před aminoglykosidy. Je zajímavé, že CF sputum vykazuje zvýšené koncentrace amoniaku, které se po antibiotické terapii snižují 15, i když není známo, zda se to podílí na synergii amiloridu a tobramycinu. Současní autoři již dříve prokázali souvislost mezi antibiotiky a transportem iontů, protože jiné antibiotikum, trimethoprim, blokuje epiteliální transport sodíku 16, ale zapojení transportu sodíku do usmrcování bakterií tobramycinem nebo kombinací síry a trimethoprimu není jasné. Vzhledem k tomu, že antimikrobiální aktivita samotného amiloridu je velmi malá 12, je nepravděpodobné, že by se podílel na synergii amiloridu a tobramycinu pozorované v současné studii.
Alternativním vysvětlením může být, že amilorid mění spíše iontový transport v dýchacích cestách než bakteriální iontový transport. To může vyvolat jemnou změnu povrchové tekutiny v dýchacích cestách, která zlepšuje baktericidní účinek tobramycinu nebo potenciálně vrozené plicní obranné mechanismy. Vzhledem k tomu, že koncentrace amiloridu po nebulizaci byla odhadnuta na ∼0,1 mM 3 , mohl být v současné studii změněn transport iontů v dýchacích cestách, takže jsou nutné další studie ke stanovení pravděpodobného mechanismu (mechanismů) synergie mezi amiloridem a tobramycinem in vivo. Jsou také nutné kontrolované studie této nové terapeutické strategie na větší skupině subjektů, zejména s chronickou infekcí komplexem Burkholderia cepacia.
Závěrem lze říci, že tato pilotní studie naznačuje, že aerosoly amiloridu/tobramycinu mohou snížit míru chronické infekce po počáteční izolaci komplexu Burkholderia cepacia z dýchacích cest u cystické fibrózy, a pokud se potvrdí, bude mít důležité terapeutické důsledky pro péči o pacienty s cystickou fibrózou. Kombinace antibiotik a látek iontových kanálů se může ukázat jako užitečná i při léčbě jiných multirezistentních bakterií.
.