DISCUSSION
アミロライドとトブラマイシンのネブライズ療法後、治療したCF患者4人のうち3人で痰の培養はB. cepacia complex陰性であった。 このことから，アミロライドとトブラマイシンの長期噴霧療法は，少なくとも一部の症例において，B. cepacia complexを抑制または根絶できる可能性があることが示唆された． しかし、いくつかの重要な問題に対処する必要がある。 第一に、コロニー形成と根絶の定義が一致していない。 患者がコロニー化したとみなすために必要な喀痰培養の陽性回数や、ある細菌が根絶したと分類するために必要なその後の喀痰培養の陰性回数は、まだ決定されていない。 合意が得られるまでは、初回分離後のB. cepaciaのコロニー形成/感染の自然史を確認することは困難である。 British Columbia (カナダ) の CF 患者約 450 例を 17 年間に渡って調査した大規模レトロスペクティブ研究では、62 例から B. cepacia 複合体が分離された9。 喀痰培養が1回陽性であればコロニー形成、3回連続して陰性であれば除菌という定義を用いると、genomovar IIIに感染した46人中9人は「一過性」と判断された。 さらに最近、Jonesら10名は、Manchester成人嚢胞性線維症センター（英国）のレトロスペクティブな解析を行った。 その結果、Burkholderia multivorans（genomovar II）の感染／コロニー形成は、1回の培養陽性でコロニー形成、12カ月以上連続して3回の培養陰性で菌消失と定義し、特に治療せずに自然治癒することが多い（約50％）ことが報告された。 また，B. cenocepacia（genomovar III）の自然治癒例は稀であり，B. ambifariaの感染例は報告されていない10. 本研究では、1ヵ月以上の喀痰培養で3回以上陽性となった場合をコロニー化、3ヵ月以上の喀痰培養で5回以上陰性となった場合を除菌とし、やや厳密な定義を行った。 これらの定義を用いると，本研究では4例中3例がB. cepacia complexを除菌しているが，このパイロット研究では対照群を設定していないため，感染/結核が自然に消失した可能性があることに留意する必要がある。 Lipumaら11名は，2カ月に1回の喀痰培養で9回B. cepacia complexが陰性化し，24カ月目に陽性化した症例を報告している。 本研究では，症例1，2の複数の喀痰培養が治療後少なくとも2年間は陰性であった。 症例3では、2年間に採取した30回の喀痰培養がすべて陰性であり、肝移植後の免疫抑制下でもB. ambifariaは分離されていない。 最後に，本研究で分離されたB. cepacia complexはtobramycinや他の抗生物質（個別に試験）に対して耐性であったが，症例3で同時に投与された抗生物質のB. ambifariaに対する役割は不明である
B. cepaciaに対するアミロライドとtobramycinのin vivo相乗効果のメカニズムは不明であった． Cohnらによる最初の研究12は、in vitroでアミロライドとトブラマイシンの相乗効果を示し、いくつかのアミロライド類似体からより大きな効果が得られることを示した。 さらに最近では、異なる置換アミン化合物が、多くのB. cepacia分離株に対してトブラマイシンと相乗効果を示した13。 このことから、アミロライドのアミン基は、トブラマイシンとの相乗効果に重要であることが示唆される。 Cohnら14はまた、生育培地中の塩濃度が高いと、B. cepaciaに対するトブラマイシンの抗菌効果が低下するが、この効果はアミロリドの前処理によって防がれることを実証している。 このことから、アミロライドは、おそらくそのアミン部分を通してB. cepaciaを直接変化させ、アミノグリコシドから細菌を保護するための機構を妨害しているものと思われる。 興味深いことに、CFの喀痰はアンモニウム濃度の上昇を示し、抗生物質治療後に減少する15が、これがアミロライドとトブラマイシンの相乗効果に関与しているかは不明である。 筆者らは、別の抗生物質であるトリメトプリムが上皮のナトリウム輸送を阻害することから、抗生物質とイオン輸送の関連を以前に示したが16、トブラマイシンや硫黄とトリメトプリムの併用による細菌殺傷にナトリウム輸送が関与しているかどうかは不明である。 アミロライド単独の抗菌活性は非常に小さいため12、今回の研究で観察されたアミロライドとトブラマイシンの相乗効果に関与しているとは考えにくい。
別の説明として、アミロライドが細菌のイオン輸送ではなく、気道イオン輸送を変化させると考えることができる。 これは、気道表面液の微妙な変化を誘発し、トブラマイシンの殺菌効果または潜在的に生来の肺の防御機構を向上させる可能性がある。 ネブライザーによる吸入後のアミロライドの濃度は約0.1 mM 3と推定されるため、今回の研究では気道イオン輸送が変化した可能性があり、アミロライドとトブラマイシンの生体内での相乗効果の可能性を明らかにするためにさらなる研究が必要である。 また、より多くの被験者、特にBurkholderia cepacia complexの慢性感染者を対象としたこの新規治療戦略の対照試験が必要である。
結論として、このパイロットスタディは、アミロライド/トブラマイシンエアゾルが嚢胞性線維症気道からBurkholderia cepacia complexを最初に分離した後の慢性感染率を低減することを示唆し、確認できれば嚢胞性線維症ケアにおいて重要な治療的意味を持つことになるであろう。 また、抗生物質とイオンチャネル薬の組み合わせは、他の多剤耐性菌の治療にも有用であることが証明されるかもしれません
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