DISCUSSION
Po nebulizacji amilorydu i tobramycyny posiewy plwociny były ujemne dla B. cepacia complex u trzech z czterech leczonych pacjentów z mukowiscydozą. Sugeruje to, że przedłużona terapia aerozolem amilorydu/tobramycyny może hamować lub potencjalnie eradykować B. cepacia complex, przynajmniej w niektórych przypadkach. Należy jednak zwrócić uwagę na kilka ważnych kwestii. Po pierwsze, definicje kolonizacji i eradykacji nie są uzgodnione. Liczba dodatnich posiewów plwociny wymaganych do uznania pacjenta za skolonizowanego oraz liczba kolejnych ujemnych posiewów plwociny wymaganych do uznania organizmu za zwalczony nie została jeszcze ustalona. Dopóki nie zostanie osiągnięty konsensus, trudno będzie określić naturalną historię kolonizacji/zakażenia B. cepacia po wstępnej izolacji. W dużym retrospektywnym badaniu obejmującym około 450 pacjentów z mukowiscydozą w Kolumbii Brytyjskiej (Kanada) w ciągu 17 lat B. cepacia complex została wyizolowana od 62 pacjentów 9. Stosując definicję kolonizacji jako jeden dodatni posiew plwociny i eradykacji jako trzy kolejne ujemne posiewy, dziewięciu z 46 zakażonych genomovarem III uznano za „przejściowych”. Ostatnio Jones i wsp.10 przeprowadzili retrospektywną analizę w Centrum Mukowiscydozy dla Dorosłych w Manchesterze (Wielka Brytania). Stosując definicję jednego dodatniego posiewu jako kolonizacji i trzech kolejnych ujemnych posiewów w ciągu co najmniej 12 miesięcy jako eradykacji, odnotowali częste (∼50%) spontaniczne ustępowanie zakażenia/kolonizacji Burkholderia multivorans (genomowar II) bez specyficznego leczenia. Rzadkie były przypadki spontanicznego ustępowania zakażenia B. cenocepacia (genomovar III), nie odnotowano natomiast przypadków zakażenia B. ambifaria 10. W obecnym badaniu zastosowano nieco bardziej rygorystyczne definicje: kolonizacja jako ≥3 dodatnie posiewy plwociny w ciągu co najmniej 1 miesiąca i eradykacja jako ≥5 ujemnych posiewów plwociny w ciągu co najmniej 3 miesięcy. Stosując te definicje, u trzech z czterech pacjentów w obecnym badaniu doszło do eradykacji B. cepacia complex, ale należy zauważyć, że w tym pilotażowym badaniu nie było grupy kontrolnej, więc można argumentować, że zakażenie/kolonizacja mogły ustąpić samoistnie.
Możliwe jest, że ujemne posiewy plwociny w obecnym badaniu reprezentują raczej supresję niż prawdziwą eradykację organizmu, jedynie dalsze powtarzane pobieranie próbek plwociny w ciągu następnych kilku lat potwierdzi eradykację. Lipuma i wsp.11 opisali przypadek, w którym dziewięć dwumiesięcznych posiewów plwociny było ujemnych dla B. cepacia complex przed dodatnim posiewem w 24 miesiącu. W obecnym badaniu, wielokrotne posiewy plwociny w przypadkach 1 i 2 pozostały ujemne przez co najmniej 2 lata po leczeniu. W przypadku 3, 30 posiewów plwociny pobranych w ciągu 2 lat pozostało ujemnych i nawet przy immunosupresji po przeszczepie wątroby, B. ambifaria nadal nie została wyizolowana. Wreszcie, chociaż izolaty B. cepacia complex w tym badaniu były oporne na tobramycynę i inne antybiotyki (testowane indywidualnie), rola równoczesnego podawania dożylnego antybiotyków w przypadku 3 przeciwko B. ambifaria nie jest znana.
Mechanizm synergizmu in vivo pomiędzy amilorydem i tobramycyną przeciwko B. cepacia nie jest znany. Początkowe prace Cohna i wsp.12 wykazały synergizm pomiędzy amilorydem i tobramycyną in vitro, z większym efektem działania niektórych analogów amilorydu. Ostatnio, różne podstawione związki aminowe wykazały synergizm z tobramycyną w stosunku do wielu izolatów B. cepacia 13. Sugeruje to, że grupa aminowa amiloridu jest istotna w obserwowanym synergizmie z tobramycyną. Cohn et al. 14 wykazali również, że wysokie stężenie soli w podłożu wzrostowym zmniejszyło efekt antybakteryjny tobramycyny wobec B. cepacia, czemu zapobiegło wstępne traktowanie amilorydem. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się prawdopodobne, że amiloryd, być może poprzez swoją cząsteczkę aminową, bezpośrednio zmienia B. cepacia, zakłócając mechanizm(y) używany do ochrony bakterii przed aminoglikozydami. Co ciekawe, plwocina chorych na mukowiscydozę wykazuje zwiększone stężenie amonu, które zmniejsza się po antybiotykoterapii 15, chociaż nie wiadomo, czy jest to związane z synergizmem amilorydu i tobramycyny. Obecni autorzy wykazali wcześniej związek między antybiotykami a transportem jonów, ponieważ inny antybiotyk, trimetoprim, blokuje nabłonkowy transport sodu 16, ale udział transportu sodu w zabijaniu bakterii przez tobramycynę lub kombinację siarki i trimetoprimu nie jest jasny. Ponieważ aktywność przeciwbakteryjna samego amilorydu jest bardzo mała 12, jest mało prawdopodobne, aby była zaangażowana w synergię amiloryd/tobramycyna obserwowaną w bieżącym badaniu.
Alternatywnym wyjaśnieniem może być to, że amiloryd zmienia transport jonów w drogach oddechowych, a nie bakteryjny transport jonów. Może to wywoływać subtelne zmiany w płynie powierzchniowym dróg oddechowych, co poprawia bakteriobójcze działanie tobramycyny lub potencjalnie wrodzonych płucnych mechanizmów obronnych. Ponieważ stężenie amilorydu po nebulizacji oszacowano na ∼0,1 mM 3, transport jonów w drogach oddechowych mógł ulec zmianie w obecnym badaniu, dlatego konieczne są dalsze badania w celu określenia prawdopodobnego mechanizmu(ów) synergii pomiędzy amilorydem i tobramycyną in vivo. Konieczne są również kontrolowane badania tej nowej strategii terapeutycznej na większej grupie badanych, zwłaszcza z przewlekłym zakażeniem Burkholderia cepacia complex.
W podsumowaniu, to pilotażowe badanie sugeruje, że aerozole amilorydu/tobramycyny mogą zmniejszyć wskaźnik przewlekłego zakażenia po wstępnej izolacji Burkholderia cepacia complex z dróg oddechowych chorych na mukowiscydozę i jeśli zostanie to potwierdzone, będzie miało ważne konsekwencje terapeutyczne dla opieki nad chorymi na mukowiscydozę. Połączenie antybiotyków i czynników kanału jonowego może również okazać się przydatne w leczeniu innych wieloopornych bakterii.
.