Valutazione della funzione renale
Perché il valore della creatinina sierica è leggermente elevato, i risultati dei suoi precedenti test della creatinina sierica devono essere rivisti e il test deve essere ripetuto se questo è il primo valore elevato rilevato. Il passo successivo è quello di classificare la malattia renale del paziente secondo le recenti linee guida della Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 La velocità di filtrazione glomerulare (espressa in mL/min/1,73 m2 di superficie corporea) può essere stimata usando la formula della Modification of Diet in Renal Disease (MDRD): 186 (creatinina sierica in mg/dL)1,154 (età in anni)0,203 (0,742 se femmina) (1,212 se afroamericano).2 Presto i laboratori clinici del Kaiser Permanente Southern California calcoleranno e riporteranno la velocità di filtrazione glomerulare stimata utilizzando questa formula. Un calcolatore online della velocità di filtrazione glomerulare che utilizza questa formula è accessibile sul sito web della Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Storicamente, per valutare la clearance della creatinina veniva utilizzata la raccolta delle urine nelle 24 ore. Tuttavia, questo metodo richiede molto tempo ed è spesso impreciso a causa di una raccolta impropria dei campioni. Per esempio, una raccolta insufficiente porta a stime falsamente basse della velocità di filtrazione glomerulare. L’accuratezza della formula MDRD è convalidata, e l’uso di questa formula è attualmente il metodo preferito per la stima della velocità di filtrazione glomerulare.
L’applicazione della formula MDRD ai dati per questo paziente produce una velocità di filtrazione glomerulare di 46 mL/min/1,73 m2. Secondo le linee guida più recenti, la velocità di filtrazione glomerulare calcolata può essere utilizzata per classificare la malattia renale cronica in cinque stadi (Tabella 1);1 la malattia renale cronica nell’esempio del caso è al terzo stadio. Nonostante un aumento minimo del livello di creatinina sierica, il paziente ha una riduzione moderata della velocità di filtrazione glomerulare. La riduzione della velocità di filtrazione glomerulare richiede un’indagine sui potenziali fattori causali o contributivi, tra cui condizioni mediche croniche, farmaci da prescrizione o da banco e ostruzione del tratto urinario. Le condizioni croniche più comunemente associate alla riduzione della velocità di filtrazione glomerulare sono l’ipertensione o il diabete. L’uso di farmaci dovrebbe essere attentamente rivisto, in particolare l’uso di antinfiammatori non steroidei o altri farmaci nefrotossici, e gli agenti meno nefrotossici dovrebbero essere sostituiti quando possibile. L’anamnesi medica e familiare del paziente, i risultati dell’esame fisico e i sintomi (se presenti) devono essere valutati per evidenze suggestive di nefropatia ostruttiva.
Tabella 1.
Stadi della malattia renale cronica sulla base della velocità di filtrazione glomerulare
| Stadio | GFR (mL/min/1.73 m2 di superficie corporea) | Descrizione |
|---|---|---|
| 1b | ≥90 | GFR normale |
| 2b | 60-89 | Moderato ↓ GFR |
| 3 | 30-59 | Moderato ↓ GFR |
| 4 | 15-29 | Severo ↓ GFR |
| 5 | <15 o dialisi | insufficienza renale |
GFR, tasso di filtrazione glomerulare.
Adattato e riprodotto con il permesso dell’editore e dell’autore da: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. Linee guida di pratica clinica K/DOQI per la malattia renale cronica: valutazione, classificazione e stratificazione. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
La prossima procedura diagnostica è l’analisi delle urine per controllare l’ematuria e la proteinuria. Le linee guida K/DOQI accettano l’uso di un dipstick standard per lo screening della proteinuria:1 Una proteinuria di 1+ o superiore richiede un’ulteriore quantificazione e conferma.
Le linee guida K/DOQI raccomandano di usare un campione di urina non cronometrato (“spot”) per determinare il rapporto albumina/creatinina invece di usare il tradizionale metodo di raccolta delle urine cronometrato (per esempio, 24 ore).1 I risultati dell’analisi delle urine da un campione spot possono essere usati per stimare con precisione la perdita giornaliera di albumina urinaria. Un campione di urina del primo mattino è ottimale, ma è accettabile anche un campione di urina casuale. Se l’entità della proteinuria è all’interno del range nefrotico (cioè, >3 g/d), si dovrebbe considerare il rinvio del paziente al reparto di nefrologia. Se il paziente ha una proteinuria subnefrosica (cioè <3 g/d), gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) (come il lisinopril) o i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (come il losartan) devono essere prescritti a meno che non siano controindicati, e il dosaggio deve essere regolato in base alla risposta della pressione sanguigna del paziente. I livelli sierici di potassio e creatinina devono essere controllati circa 7-10 giorni dopo che il paziente inizia a prendere uno di questi farmaci; un aumento fino al 30% del livello di creatinina sierica è spesso visto entro questo periodo di tempo e non è un’indicazione a interrompere l’uso del farmaco. Questi farmaci ridurranno la proteinuria mentre forniscono un effetto di protezione renale e sono particolarmente importanti nei pazienti con nefropatia diabetica. Se il paziente non è in grado di prendere questi farmaci, dovrebbe essere prescritto un calcioantagonista non diidropiridinico come il diltiazem o il verapamil. Questi farmaci riducono la proteinuria ma sono considerati agenti di seconda linea.
Per questo esempio di caso, i risultati delle analisi delle urine mostrano proteinuria (1+) senza ematuria, globuli bianchi o calchi. Le analisi delle urine di follow-up di un campione a campione mostrano un rapporto albumina-creatinina coerente con una perdita di proteine nelle urine di 1,2 grammi al giorno.