Abstract
Si descrive un caso di varicella in una donna di 94 anni. I test sierologici per il virus Varicella zoster (VZV) eseguiti su campioni di siero precoci e tardivi hanno confermato l’infezione primaria da VZV. Il paziente ha recuperato, ma diciassette giorni dopo la presentazione ha sviluppato un ictus da cui poi è morta. La varicella nelle persone anziane è relativamente rara – questo caso può essere il più antico caso di varicella provato in laboratorio descritto – ma è una malattia pericolosa per la vita. Il vaccino contro la varicella è autorizzato per l’uso in persone immunocompetenti di 12 mesi di età o più, ma nel Regno Unito è offerto solo agli operatori sanitari suscettibili e ai contatti stretti di pazienti immunocompromessi. Negli Stati Uniti, il vaccino è raccomandato per tutti gli adolescenti e gli adulti suscettibili. La stessa raccomandazione dovrebbe essere fatta nel Regno Unito.
1. Introduzione
La varicella è considerata un’infezione universale dell’infanzia nelle parti temperate del mondo con >90% di sieropositività entro l’adolescenza. Se è mancata durante l’infanzia, il prossimo momento più probabile di esposizione al VZV è probabilmente quando i giovani adulti hanno figli propri. Viene descritto un caso di varicella in una donna di 94 anni che non aveva avuto figli. La varicella nelle persone anziane è rara ma pericolosa per la vita e potrebbe essere prevenuta con un uso più ampio del vaccino contro la varicella rispetto a quello attualmente raccomandato nel Regno Unito. Un caso per questo è fatto alla luce delle raccomandazioni relativamente recenti sull’uso più ampio del vaccino contro la varicella negli Stati Uniti.
2. Case Report
Una donna di 94 anni (e 50 settimane) si è presentata al suo medico di base con un’eruzione diffusa di circa 48 ore di durata. Ha dichiarato di non aver mai avuto la varicella e che suo marito aveva sperimentato lo zoster oftalmico tre settimane prima. All’esame non sembrava malata ed era apiretica. C’era un’eruzione vescicolare su viso, arti e tronco coerente con la varicella e nessun segno di localizzazione ad un singolo dermatomo. Fu iniziato il Famciclovir 250 mg, ogni 8 ore. Al controllo il giorno seguente, l’eruzione cutanea era molto tipica della varicella con alcune croste delle lesioni più vecchie. Si sentiva debole ma rimaneva apiretica e non aveva sintomi o segni al torace.
Il siero raccolto in questo secondo giorno di revisione clinica era positivo per l’anticorpo IgM del virus Varicella zoster (VZV) mediante test immunoenzimatico (EIA) (Trinity biotech) e negativo per VZV IgG (EIA) coerente con l’infezione precoce della varicella. Un secondo siero raccolto due giorni dopo ha mostrato gli stessi risultati sierologici del VZV, tranne che le IgM erano ancora più reattive. Un terzo siero di controllo raccolto altri quindici giorni dopo ha rivelato una sieroconversione delle IgG di VZV a positive (fortemente reattive) con le IgM che rimanevano positive. I risultati hanno confermato l’infezione primaria da VZV. Un tampone virale delle lesioni cutanee non è stato raccolto.
Sette giorni dopo la presentazione iniziale il paziente stava recuperando bene e tutte le lesioni cutanee si erano incrostate con quelle precedenti che mostravano chiaramente segni di guarigione. Dieci giorni più tardi, dopo un recupero completo, la paziente ha improvvisamente sviluppato un’emiplegia densa da cui è morta un mese dopo. La tomografia computerizzata ha confermato un infarto cerebrale acuto dell’emisfero destro associato all’arteria cerebrale media. Un’autopsia non è stata eseguita.
3. Discussione
L’assenza di anticorpi IgG specifici del VZV all’inizio di una malattia simile alla varicella può essere presa come prova dell’infezione primaria da VZV una volta dimostrata la successiva sieroconversione in IgG positive. È ben noto che l’immunità cellulo-mediata al VZV diminuisce con la vecchiaia, e che questo è il meccanismo della malattia riattivata, ma ci si può aspettare che i livelli di anticorpi persistano, anche nella nona e decima decade di vita in persone anziane altrimenti sane. Questo fatto, insieme con l’anamnesi sicura offerta dalla paziente descritta che non aveva mai avuto la varicella, ci ha soddisfatto che questo era un chiaro caso di infezione primaria da VZV.
La paziente descritta è stata sfortunata ad essere esposta al virus della varicella per la prima volta in un’età così tarda – l’esposizione quasi certamente proveniente dallo zoster oftalmico di suo marito. Una revisione della letteratura rivela pazienti con varicella a 86, 87 e 88 anni di età con solo il maschio di 87 anni che sopravvive alla malattia. Il paziente descritto in questo case report può essere il più vecchio caso di varicella provato in laboratorio registrato.
Un’immunità cellulo-mediata indebolita che potremmo aspettarci in una persona anziana predisporrebbe ad una malattia primaria più grave. È stato dimostrato che il riconoscimento ritardato o indebolito delle cellule T specifiche del virus è correlato a un esito più grave nella varicella. Le complicazioni, come la polmonite, l’encefalite e l’infezione batterica secondaria delle lesioni cutanee possono anche avere conseguenze più gravi nelle persone anziane. Per essere efficaci, gli antivirali orali devono essere iniziati entro 24 ore dalla comparsa dell’eruzione della varicella, quindi è improbabile che il corso di famciclovir (senza licenza nel Regno Unito se usato per la varicella) nel paziente descritto fosse responsabile della sua guarigione senza complicazioni. È interessante ipotizzare che l’emiplegia della paziente fosse una complicazione brevemente ritardata della varicella. L’emiplegia controlaterale ritardata è una complicazione ben descritta dello zoster oftalmico, ma l’emiplegia ritardata è anche riconosciuta come una rara complicazione della varicella nei bambini. Il liquido cerebrospinale non è stato raccolto dal paziente né era disponibile il tessuto post mortem per studi istologici che avrebbero potuto fornire prove a sostegno di un’associazione causale con la varicella. La paziente soffriva anche di fibrillazione atriale e non era sotto warfarin quindi un evento embolico associato a questa condizione potrebbe essere stata l’unica causa del suo ictus.
Un vaccino vivo-attenuato contro la varicella è stato autorizzato per l’uso in persone immunocompetenti di 12 mesi di età o più anziani per alcuni anni nel Regno Unito, ma è attualmente offerto solo agli operatori sanitari suscettibili e contatti familiari di pazienti immunocompromessi. Negli Stati Uniti il vaccino è stato incluso nel programma di vaccinazione infantile di routine dal 1995 e ha avuto successo nel ridurre la morbilità e la mortalità da varicella, ma è stato solo recentemente raccomandato formalmente per tutti gli adolescenti e gli adulti suscettibili. Sebbene nelle raccomandazioni americane non sia specificata una particolare fascia di età degli adulti, si presume generalmente che il vaccino non sia probabilmente richiesto dagli adulti più anziani di oggi, almeno non per prevenire la varicella. Invece, gli studi sull’uso del vaccino contro la varicella negli anziani sono stati tutti finalizzati alla prevenzione dell’Herpes zoster e questo ha richiesto una potenza più alta del virus Varicella zoster (ceppo OKA) rispetto alle 1350 unità formanti placche (PFU) contenute in ogni 0,5 mL di vaccino “Varivax” (Merck). Il vaccino contro lo zoster recentemente autorizzato negli Stati Uniti, “Zostavax” (Merck) ha una potenza di almeno 14 volte quella del Varivax. Tuttavia, questo non significa che l’alta potenza sia necessariamente necessaria per prevenire la varicella negli anziani. Trannoy et al. hanno ottenuto una maggiore immunità umorale e cellulo-mediata in soggetti anziani con una singola dose di vaccino contenente una potenza del virus di appena 3200 PFU e non hanno provato nessuna potenza inferiore. Per gli adulti, si raccomandano due dosi di vaccino contro la varicella (a distanza di 4-8 settimane); se questo fornirà o meno una potenza sufficiente per le persone anziane potrebbe non essere mai testato in uno studio clinico, ma crediamo che gli individui anziani suscettibili – e abbiamo dimostrato che esistono – potrebbero trarne beneficio. Sarebbe utile avere rapporti di casi di singoli pazienti anziani con la loro immunogenicità testata dopo il vaccino; questo probabilmente richiederebbe, oltre ai test di immunità cellulo-mediata, test sierologici più sensibili (come il Time-Resolved Fluorescence Immunoassay ) che è ordinariamente disponibile nella maggior parte dei laboratori di virologia medica come la maggior parte dei test commerciali mancano di sensibilità per rilevare sempre l’immunità indotta dal vaccino al VZV.
Nel Regno Unito, e in altri paesi, l’uso del vaccino contro la varicella nei bambini sani rimane controverso; sembra necessario un esame più lungo dei costi e dei benefici. Tuttavia, dati gli alti rischi associati all’infezione primaria da VZV in età adulta, è difficile concepire perché il vaccino contro la varicella non possa essere offerto a tutti gli adolescenti e adulti suscettibili. Se le persone anziane sono considerate, in generale, un gruppo inaffidabile da interrogare su una storia passata di varicella, sia di routine che dopo l’esposizione, almeno la vaccinazione degli adulti più giovani può prevenire una malattia ancora più grave quando sono molto più vecchi.