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Assessing Renal Function

Porque o valor sérico de creatinina está ligeiramente elevado, os resultados dos seus testes séricos anteriores de creatinina devem ser revistos, e o teste deve ser repetido se este for o primeiro valor elevado observado. O próximo passo é a fase da doença renal do paciente de acordo com as recentes diretrizes da Iniciativa de Qualidade dos Resultados da Doença Renal (K/DOQI).1 A taxa de filtração glomerular (expressa em mL/min/1,73 m2 de superfície corporal) pode ser estimada usando a fórmula Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD): 186 (creatinina sérica em mg/dL)1,154 (idade em anos)0,203 (0,742 se feminino) (1,212 se afro-americano).2 Em breve, os laboratórios clínicos da Kaiser Permanente Southern California calcularão e relatarão a taxa de filtração glomerular estimada usando esta fórmula. Uma calculadora online da taxa de filtração glomerular que usa esta fórmula pode ser acessada no site da Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Historicamente, a coleta de urina 24 horas era usada para avaliar a depuração da creatinina. No entanto, este método é demorado e frequentemente impreciso devido à colheita inadequada de amostras. Por exemplo, a subcoleta leva a estimativas falsamente baixas da taxa de filtração glomerular. A precisão da fórmula MDRD é validada, e a utilização desta fórmula é actualmente o método preferido para estimar a taxa de filtração glomerular.

Aplicação da fórmula MDRD aos dados para este paciente produz uma taxa de filtração glomerular de 46 mL/min/1,73 m2. De acordo com as diretrizes mais recentes, a taxa de filtração glomerular calculada pode ser usada para classificar a doença renal crônica em cinco estágios (Tabela 1);1 a doença renal crônica no exemplo do caso está no estágio três. Apesar da elevação mínima no nível sérico de creatinina, o paciente tem redução moderada na taxa de filtração glomerular. A redução da taxa de filtração glomerular justifica a investigação de potenciais fatores causais ou contributivos, incluindo condições médicas crônicas, prescrição ou medicação de venda livre, e obstrução do trato urinário. As condições crônicas mais comumente associadas com a diminuição da taxa de filtração glomerular são hipertensão ou diabetes. O uso de medicamentos deve ser cuidadosamente revisto, particularmente o uso de anti-inflamatórios não esteróides ou outros medicamentos nefrotóxicos, e agentes menos nefrotóxicos devem ser substituídos quando possível. A história médica e familiar do paciente, achados do exame físico e sintomas (se houver) devem ser avaliados para evidências sugestivas de nefropatia obstrutiva.

O próximo procedimento diagnóstico é a urinálise para triagem de hematúria e proteinúria. As diretrizes do K/DOQI aceitam o uso de uma vareta de urina padrão para triagem de proteinúria:1 Proteinúria de 1+ ou superior requer maior quantificação e confirmação.

As diretrizes do K/DOQI recomendam o uso de uma amostra de urina não oportuna (“spot”) para determinar a proporção de albumina/criinina em vez de usar o método tradicional de coleta de urina cronometrada (por exemplo, 24 horas).1 Os resultados de urinálise de uma amostra spot podem ser usados para estimar com precisão a perda diária de albumina urinária. Uma amostra de urina na primeira manhã é ideal, mas uma amostra aleatória de urina também é aceitável. Se a magnitude da proteinúria estiver dentro da faixa nefrótica (ou seja, >3 g/d), o encaminhamento do paciente para o departamento de nefrologia deve ser considerado. Se o paciente tiver proteinúria de gama subnefrótica (ou seja, <3 g/d), devem ser prescritos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACE) (como lisinopril) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (como o losartan), a menos que contra-indicados, e a dosagem deve ser ajustada de acordo com a resposta da pressão arterial do paciente. Os níveis séricos de potássio e creatinina devem ser verificados cerca de 7-10 dias após o paciente começar a tomar qualquer um destes medicamentos; é frequente verificar-se um aumento até 30% no nível sérico de creatinina dentro deste período de tempo e não é uma indicação para descontinuar o uso do medicamento. Estes medicamentos irão reduzir a proteinúria enquanto proporcionam um efeito protetor renal e são especialmente importantes em pacientes com nefropatia diabética. Se o paciente não for capaz de tomar estes medicamentos, deve ser prescrito um bloqueador dos canais de cálcio sem dihidropiridina, como o diltiazem ou o verapamil. Estes medicamentos reduzem a proteinúria, mas são considerados agentes de segunda linha.

Para este exemplo de caso, os resultados da análise urinária mostram proteinúria (1+) sem hematúria, glóbulos brancos, ou gesso. A urinálise de seguimento de uma amostra pontual mostra uma relação albumina-cria consistente com a perda de proteína da urina de 1,2 gramas por dia.