DISKUSSION
Efter behandling med amilorid og tobramycin i nebuliseret form var sputumkulturer negative for B. cepacia complex hos tre af de fire CF-patienter, der blev behandlet. Dette tyder på, at langvarig amilorid/tobramycin-aerosolbehandling kan undertrykke eller potentielt udrydde B. cepacia complex, i det mindste i nogle tilfælde. Der er dog en række vigtige spørgsmål, der skal tages op. For det første er der ikke enighed om definitionerne af kolonisering og udryddelse. Det er endnu ikke fastlagt, hvor mange positive sputumkulturer der kræves for at betragte en patient som koloniseret, og hvor mange efterfølgende negative sputumkulturer der kræves for at kategorisere en organisme som udryddet. Indtil der er enighed, vil det være vanskeligt at fastslå den naturlige historie for kolonisering/infektion med B. cepacia efter den første isolering. I en stor retrospektiv undersøgelse af ca. 450 CF-patienter i British Columbia (Canada) over 17 år blev B. cepacia-komplekset isoleret fra 62 patienter 9. Ved hjælp af en definition af kolonisering som én positiv sputumkultur og udryddelse som tre på hinanden følgende negative kulturer blev ni ud af 46, der var inficeret med genomovar III, anset for at være “forbigående”. For nylig foretog Jones et al. 10 en retrospektiv analyse af Manchester Adult Cystic Fibrosis Centre (UK). Ved hjælp af definitioner af én positiv kultur som kolonisering og tre på hinanden følgende negative kulturer i løbet af mindst 12 måneder som udryddelse rapporterede de hyppige (∼50%) spontane opløsninger af infektion/kolonisering med Burkholderia multivorans (genomovar II) uden specifik behandling. Der var kun sjældne tilfælde af spontan opløsning med B. cenocepacia (genomovar III), men der blev ikke rapporteret om tilfælde af infektion med B. ambifaria 10. I den aktuelle undersøgelse blev der anvendt lidt strengere definitioner; kolonisering som ≥3 positive sputumkulturer i løbet af mindst 1 måned og udryddelse som ≥5 negative sputumkulturer i løbet af mindst 3 måneder. Ved anvendelse af disse definitioner udryddede tre af de fire patienter i den aktuelle undersøgelse B. cepacia-komplekset, men det skal bemærkes, at der i denne pilotundersøgelse ikke var nogen kontrolgruppe, så der kan argumenteres for, at infektionen/koloniseringen kunne være forsvundet spontant.
Det er muligt, at de negative sputumkulturer i den aktuelle undersøgelse repræsenterer undertrykkelse snarere end egentlig udryddelse af organismen, og kun yderligere gentagne sputumprøver i løbet af de næste par år vil kunne bekræfte udryddelsen. Lipuma et al. 11 har beskrevet et tilfælde, hvor ni bimånedlige sputumkulturer var negative for B. cepacia complex før en positiv kultur efter 24 måneder. I den aktuelle undersøgelse er flere sputumkulturer i tilfælde 1 og 2 forblevet negative i mindst 2 år efter behandlingen. I tilfælde 3 er 30 sputumkulturer indsamlet i løbet af 2 år alle forblevet negative, og selv med immunosuppression efter levertransplantation er B. ambifaria stadig ikke blevet isoleret. Endelig, selv om B. cepacia-kompleksisolaterne i denne undersøgelse var resistente over for tobramycin og andre antibiotika (testet individuelt), kendes den rolle, som de samtidige intravenøse antibiotika, der blev givet i tilfælde 3, spiller mod B. ambifaria, ikke.
Mekanismen for in vivo-synergi mellem amilorid og tobramycin mod B. cepacia er ikke kendt. Det første arbejde af Cohn et al.12 påviste synergi mellem amilorid og tobramycin in vitro med større virkninger fra nogle amiloridanaloger. For nylig har forskellige substituerede aminforbindelser vist synergi med tobramycin mod en række B. cepacia-isolater 13. Dette tyder på, at amin-gruppen i amilorid er vigtig for den observerede synergi med tobramycin. Cohn et al. 14 har også påvist, at høje saltkoncentrationer i vækstmediet mindskede tobramycins antibakterielle virkning mod B. cepacia, en virkning, som blev forhindret af en forbehandling med amilorid. Samlet set forekommer det sandsynligt, at amilorid, måske gennem dets aminedel, direkte ændrer B. cepacia og forstyrrer den eller de mekanismer, der anvendes til at beskytte bakterierne mod aminoglycosider. Interessant nok udviser CF-sputum forhøjede ammoniumkoncentrationer, som falder efter antibiotikabehandling 15, selv om man ikke ved, om dette er involveret i synergien mellem amilorid og tobramycin. De nuværende forfattere har tidligere påvist en forbindelse mellem antibiotika og iontransport, idet et andet antibiotikum, trimethoprim, blokerer epithelial natriumtransport 16, men natriumtransportens involvering i bakteriedræbning ved tobramycin eller ved kombinationer af svovl/trimethoprim er ikke klarlagt. Da den antimikrobielle aktivitet af amilorid alene er meget lille 12, er det usandsynligt, at det er involveret i den amilorid/tobramycin-synergi, der er observeret i den aktuelle undersøgelse.
En alternativ forklaring kan være, at amilorid ændrer luftvejens iontransport snarere end den bakterielle iontransport. Dette kan inducere en subtil ændring i luftvejens overfladevæske, hvilket forbedrer tobramycins bakteriedræbende virkning eller potentielt de medfødte pulmonale forsvarsmekanismer. Da koncentrationen af amilorid efter forstøvning er blevet anslået til at være ∼0,1 mM 3, kan luftvejs-iontransporten være blevet ændret i den aktuelle undersøgelse, så der er behov for yderligere undersøgelser for at bestemme den eller de sandsynlige mekanismer for synergien mellem amilorid og tobramycin in vivo. Der er også behov for kontrollerede forsøg med denne nye terapeutiske strategi i en større gruppe af forsøgspersoner, især dem med kronisk Burkholderia cepacia-kompleksinfektion.
Sammenfattende tyder denne pilotundersøgelse på, at amilorid/tobramycin-aerosoler kan reducere den kroniske infektionsrate efter den indledende isolering af Burkholderia cepacia-komplekset fra luftvejene ved cystisk fibrose, og hvis det bekræftes, vil det have vigtige terapeutiske forgreninger for behandlingen af cystisk fibrose. Kombinationen af antibiotika og ionkanalmidler kan også vise sig at være nyttig i behandlingen af andre multiresistente bakterier.