Begreppet ”missbruk” kan betyda många saker för många människor. För våra syften definierar vi beroende på följande sätt:
Missbruk är det upprepade engagemanget i ett ämne eller en aktivitet, trots den betydande skada som det nu orsakar, eftersom det engagemanget var (och kan fortsätta att vara) lustfyllt och/eller värdefullt.
Läsaren bör inte förväxla denna definition av beroende med andra relaterade termer. Även om den liknar varandra bör denna definition av beroende inte förväxlas med de diagnostiska kriterierna för en kategori av störningar som kallas substansrelaterade och beroendeframkallande störningar (APA, 2013). Vi kommer att jämföra och ställa andra termer mot varandra senare i detta kapitel.
Det finns fyra viktiga delar i denna definition av missbruk:
1. Missbruk omfattar både substanser och aktiviteter (t.ex. sex och spel).
2. Missbruk leder till betydande skada.
3. Missbruk är upprepad inblandning trots betydande skada.
4. Missbruk fortsätter eftersom det var, eller är, njutbart och/eller värdefullt.
Nu ska vi undersöka varje del av denna definition av missbruk mer i detalj.
1. Definition av missbruk omfattar både ämnen och aktiviteter
Definition av missbruk: Beroende är upprepad inblandning i ett ämne eller en aktivitet, trots den betydande skada som det nu orsakar, eftersom denna inblandning var (och kan fortsätta att vara) lustfylld och/eller värdefull.
Definitionen av beroende omfattar fyra viktiga delar. I det här avsnittet diskuterar vi den första delen av definitionen: människor kan bli beroende av både ämnen och aktiviteter. Ämnesberoende omfattar alla ämnen som tas in i kroppen. Detta kan inkludera gatudroger, nikotin; och vissa receptbelagda mediciner när de används felaktigt. Ett aktivitetsberoende omfattar aktiviteter som spel, sex, internet, pornografi och shopping. Ibland kallar man dessa för ”processberoende”. Lägg märke till att det är fullt möjligt att leva ett fullt och tillfredsställande liv utan att använda något av dessa ämnen, eller aktiviteter. Det finns dock också ämnen och aktiviteter som är nödvändiga för vår överlevnad, och även dessa saker kan bli missbruk. Till exempel beskriver överviktiga människor ofta mat som en typ av beroendeframkallande substans, men det är uppenbart att ingen kan leva utan mat. Andra människor beskriver romantiska förhållanden med ett beroende som är så djupt och skadligt att deras förhållande skulle kunna utgöra en beroendeframkallande aktivitet.
Oppenbart är det många människor som ägnar sig åt dessa ämnen och aktiviteter vid olika tidpunkter i sina liv. De flesta utvecklar inga betydande problem eller svårigheter. Detta leder till frågan: Vid vilken tidpunkt blir en aktivitet eller ett substansbruk ett beroende? Dessa resten av vår definition hjälper till att besvara: ”Var går gränsen mellan ’att bete sig illa’ och missbruk?”
2. Definitionen av missbruk omfattar väsentlig skada.
Definition av missbruk: Beroende är upprepad inblandning i ett ämne eller en aktivitet, trots den betydande skada som det nu orsakar, eftersom denna inblandning var (och kan fortsätta att vara) lustfylld och/eller värdefull.
Definitionen av beroende omfattar fyra viktiga delar. I det här avsnittet diskuterar vi den andra delen av definitionen: väsentlig skada. Den del av varje definition av missbruk som man oftast är överens om är att det leder till väsentlig skada. Missbruk skadar inte bara personen med missbruk utan även alla i dennes omgivning. När man skiljer mellan ”dåligt beteende” och missbruk är den viktigaste frågan: Har beteendet orsakat väsentlig skada? Med andra ord, vilka är de negativa konsekvenserna av beteendet? Om jag köper två öl på en bar varje vecka, även dyr öl, kommer det inte att skapa en ekonomisk katastrof. Jag kanske inte har råd att gå ut på lunch med mina arbetskamrater. Det är bara ett val som jag är villig att göra. Jag har inte offrat för mycket. Om jag däremot köper 20 öl per kväll, varje kväll, skapar det en betydande ekonomisk börda. Jag kanske inte ens har råd att köpa mat, än mindre att äta lunch med mina arbetskamrater. Oddsen är goda att jag kanske inte heller kan behålla mitt jobb! På samma sätt, beroende på dina egna personliga värderingar, orsakar det nog inte de flesta människor någon större skada om de tittar på porr då och då. Men om någon börjar föredra porr framför mänsklig kontakt eller inte kan njuta av sex utan porr, och börjar spendera halva sin inkomst på att köpa porr, börjar han eller hon uppfylla kriterierna för väsentlig skada.
Ett sätt att förstå ”väsentlig skada” är att överväga de skadliga konsekvenserna av aktiviteten eller substansanvändningen. Låt oss kalla dessa konsekvenser för kostnader. Vissa kostnader är uppenbara. De uppstår direkt från själva substansen eller aktiviteten. Det finns också andra, mindre uppenbara kostnader. Dessa uppstår på grund av upptagenheten med missbruket. Direkta kostnader kan vara unika för själva ämnet eller aktiviteten. Om du sniffar tillräckligt mycket kokain kommer du att skada din näsa. Om du dricker tillräckligt mycket alkohol kommer du att skada ditt matsmältningssystem. Om du tittar på porr hela dagen kommer du att förlora intresset för riktiga sexpartners. Om du sprutar tillräckligt mycket heroin kommer du att skada dina ådror. Om du spelar mycket kommer du att förlora mycket pengar. Vissa direkta kostnader gäller universellt för de flesta beroenden: försämrad hälsa, skador på mellanmänskliga relationer och minskade ekonomiska resurser. De mindre uppenbara, indirekta kostnaderna uppstår enbart på grund av upptagenheten med missbruket. Så småningom blir ett missbruk så centralt i en persons liv att det upptar all hans tid och energi och sysselsätter hans tankar.
Ibland ser personer som drabbats av missbruk inte direkt att deras inblandning i ett ämne eller en aktivitet har resulterat i betydande skada. Därför kan de ”förneka” att de har ett beroende. Naturligtvis är detta ”förnekande” helt logiskt eftersom betydande skada är ett definierande kännetecken för missbruk. Utan detta finns det inget beroende. För andra människor verkar dessa personer dock vara likgiltiga inför den skada som deras missbruk orsakar. Som svar på denna uppenbara brist på intresse får dessa personer ofta höra att de ”förnekar” sitt missbruk. Detta uttalande innebär en form av oärlighet. Vi har aldrig funnit att anklagelser av detta slag är till hjälp. Ett mer användbart tillvägagångssätt är att erkänna att många individer helt enkelt är omedvetna om de totala kostnaderna i samband med sitt missbruk. Detta erkännande leder till ett icke-dömande förhållningssätt som uppmuntrar till en ärlig och korrekt bedömning av dessa kostnader. Detta hjälper människor att inse den betydande skada som orsakas av att förbli involverad i ett beroendeframkallande ämne eller en beroendeframkallande aktivitet.
Du kan gå igenom de skadliga kostnaderna för missbruk i avsnittet som heter Hur vet jag om jag har ett missbruk?
3. Definition av missbruk innefattar upprepad involvering trots betydande skada.
Definitionen av missbruk: Missbruk är upprepad inblandning i ett ämne eller en aktivitet, trots den betydande skada som det nu orsakar, eftersom denna inblandning var (och kan fortsätta att vara) lustfylld och/eller värdefull.
Definitionen av missbruk innehåller fyra viktiga delar. I det här avsnittet diskuterar vi den tredje delen av definitionen: upprepad involvering trots betydande skada. Du kan uppleva betydande negativa konsekvenser (”substantial harm”) av substansanvändning eller en aktivitet, men vi skulle förmodligen inte beteckna ditt beteende som ett beroende om det inte skedde regelbundet. Första gången någon blir berusad kan han eller hon till exempel råka ut för en allvarlig bilolycka. Vi skulle troligen inte kalla personen för alkoholist, även om ”betydande skada” inträffade. Eller låt oss föreställa oss att din son, 28 år gammal, blir full på sin lillasysters bröllop. Han spyr på bröllopstårtan. Han kallar sin syster för hora. Han tappar moster Sally på golvet när han dansar med henne. Därefter svimmar han på dansgolvet. Under de fem åren före bröllopsdagens debacle drack han inte mer än 1-2 drinkar några gånger i månaden. Är du redo att kalla honom för alkoholist? Förmodligen inte. Är du upprörd? Du kanske är mycket upprörd! Det blir uppenbart att beroende hänvisar till ett upprepat beteende trots negativa konsekvenser.
Ordinariskt sett kommer människor, när kostnaderna för ett njutbart beteende hopar sig, att på ett naturligt sätt börja begränsa eller sluta med det beteendet. Detta är ett annat faktum som skiljer beroendeframkallande beteende från enbart ”dåligt beteende”. Många människor ägnar sig tillfälligt åt njutbara aktiviteter som vi skulle kunna kalla ”dåligt beteende”. Det kan till exempel handla om att dricka, ta droger, ha urskillningslöst sex, spela, överdriven konsumtion av underhållning och överätning. Alla beroenden börjar i detta ganska normala område av strävan efter njutning. Missbruksproblemen utvecklas inte på grund av dessa njutningsfulla aktiviteter. Missbruk blir uppenbart när någon verkar vara oförmögen att begränsa eller stoppa dessa njutningsfulla aktiviteter. De tycks uppvisa en ”kontrollförlust”. Beroendeproblemet är alltså inte att någon njuter av dessa nöjen. Problemet med missbruk är att de inte verkar kunna sluta.
Föreställ dig att någon går ut och spelar för första gången. Vinst eller förlust, det är kul. Ibland är det mycket roligt. Det är inte alltför mycket pengar som spenderas. Upplevelsen är överkomlig i förhållande till den personens inkomst. Vad är det för skada med detta? Låt oss nu föreställa oss att samma person går till ett kasino igen och planerar att spendera 100 dollar, precis som första gången. Den här gången fortsätter de dock att få kreditkortsförskott för mycket mer än vad de har råd med. I slutet av kvällen har de blåst hela sin lönecheck. De kan känna stor ånger och ånger över vad som hände. De flesta människor skulle inte vilja upprepa den erfarenheten, och tack och lov gör de flesta det inte. Människor som utvecklar ett beroende kommer dock att upprepa den erfarenheten och återvända till kasinot och spendera mer än de har råd med. Detta sker trots att de lovat sig själva eller andra att ”aldrig göra det igen”. Denna egenskap hos missbruk tål att förklaras ytterligare.
När någons missbruk fortskrider (blir värre) känner sig personen ”utom kontroll” eller ”maktlös” över sitt eget beteende. Trots deras bästa intentioner att behålla kontrollen över sitt beteende, uppstår upprepade episoder med mer negativa konsekvenser. Ibland är personen medveten om denna minskade kontroll. Andra gånger kan de lura sig själva om hur lätt det skulle vara att sluta ”närhelst jag vill”. I slutändan måste alla fatta sitt eget beslut om huruvida de ska ändra ett visst beteende. Men kraven för att ändra vårt beteende underskattas ofta. De kräver ofta mycket mer ansträngning och beslutsamhet än vad någon inser.
Familj och vänner är mindre lättlurade. Dessa episoder av minskad kontroll är mer uppenbara för andra människor. Familj och vänner undrar ofta: ”Jaha, eftersom du verkar tro att du kan kontrollera det här beteendet, varför gör du det inte?”. En person i relationer med någon som håller på att utveckla ett missbruk kan känna sig förrådd. Deras älskade verkar så annorlunda. Deras ”val” verkar vara oförenliga med deras vanliga mål, åtaganden och värderingar. Om en nära vän eller familjemedlem försöker ta upp detta mönster (”Inser du inte att du har ett stort problem och att du måste sluta?!”) kan resultatet lika lätt bli ett stort gräl snarare än en stor beteendeförändring. Personer med missbruksproblem är ganska skickliga på att vända på steken och skylla på andra. ”Jag skulle inte behöva dricka så mycket om du inte var en sådan gnällspik”. I stället för att erkänna att det finns ett problem kan en person som utvecklar ett beroende förneka att det finns några problem. Å andra sidan kan de antyda att deras ”klagande” partner överdrivit problemet eller till och med orsakat problemet. Det är ofta svårt att avgöra om personerna verkligen tror på dessa idéer, eller om de helt enkelt är ovilliga att möta den skrämmande tanken att de kanske har ett problem.
I vissa fall kan det förekomma uppriktig ånger följt av ett löfte om förändring. Efter tillräckligt många brutna löften om förändring är löftena inte längre trovärdiga. Familj och vänner slår sig till ro med att förvänta sig det värsta och försöka leva med det. Alternativt kan de aktivt uttrycka sin legitima ilska och frustration. Bråken och spänningarna kan vara allvarliga.
4. Definition av missbruk innefattar njutning och/eller värde.
Definitionen av missbruk: Missbruk är upprepad inblandning i ett ämne eller en aktivitet, trots den betydande skada som det nu orsakar, eftersom denna inblandning var (och kan fortsätta att vara) lustfylld och/eller värdefull.
Definitionen av missbruk innehåller fyra viktiga delar. I det här avsnittet diskuterar vi den fjärde delen av definitionen: njutning och/eller värde. Man kan börja undra varför de börjar överhuvudtaget. Varför skulle någon vilja göra något som medför skada? Svaret är bedrägligt enkelt: för att det först var lustfyllt eller åtminstone värdefullt. Den beroende personen kanske tycker att det är ”värdefullt” eftersom det minskade ångesten. Kanske gav det en tillfällig flykt från dystra omständigheter eller ren och skär tristess. Kanske hjälpte det till att kortvarigt lindra en depression. Faktum är att människor är genetiskt predisponerade för att upprepa saker som är belönande eller ger glädje, eftersom detta säkerställer vår överlevnad. Utan denna genetiska predisposition skulle vi inte äta eller reproducera oss.
Det är därför endast personer med tidigare positiva erfarenheter av ett ämne eller en aktivitet som är sårbara för att utveckla ett beroende. Om du röker hasch några gånger, och varje gång det gör dig mycket ängslig och paranoid, skulle du förmodligen inte fortsätta röka. Om du ogillar smaken av alkohol och hur den får dig att känna dig, kommer du då att fortsätta att dricka? Beroende börjar alltså för att ”det” en gång var behagligt, givande eller värdefullt.
Vissa om att vår definition inkluderar begreppet att ämnet eller aktiviteten kanske inte längre är behaglig och/eller värdefull. Faktum är att många beroenden med tiden blir mycket obehagliga. Trots detta faktum är det som vanligtvis förblir lustfyllt, värdefullt och givande befrielsen från de starka begär som utvecklas. Ibland kallas detta för sug-användning-njutning-glädje-vila-cykel.