DISCUSSIONE
Dopo la terapia con amiloride e tobramicina nebulizzata, le colture dell’espettorato erano negative per il complesso di B. cepacia in tre dei quattro pazienti FC trattati. Questo suggerisce che la terapia prolungata con aerosol di amiloride/tobramicina può sopprimere o potenzialmente eradicare il complesso di B. cepacia, almeno in alcuni casi. Tuttavia, è necessario affrontare una serie di questioni importanti. In primo luogo, le definizioni di colonizzazione ed eradicazione non sono concordate. Il numero di colture di espettorato positive necessarie per considerare un paziente colonizzato e il numero di colture di espettorato negative successive necessarie per classificare un organismo come eradicato deve ancora essere determinato. Finché non ci sarà un consenso, la storia naturale della colonizzazione/infezione da B. cepacia dopo l’isolamento iniziale sarà difficile da accertare. In un ampio studio retrospettivo su circa 450 pazienti FC nella British Columbia (Canada) in 17 anni, il complesso di B. cepacia è stato isolato da 62 pazienti 9. Usando una definizione di colonizzazione come una coltura dell’espettorato positiva e di eradicazione come tre colture negative consecutive, nove dei 46 infettati dal genomovar III sono stati considerati “transitori”. Più recentemente Jones et al. 10 hanno eseguito un’analisi retrospettiva del Manchester Adult Cystic Fibrosis Centre (UK). Utilizzando le definizioni di una coltura positiva come colonizzazione e tre colture negative consecutive per almeno 12 mesi come eradicazione, hanno riportato una frequente (∼50%) risoluzione spontanea dell’infezione/colonizzazione con Burkholderia multivorans (genomovar II) senza trattamento specifico. Ci sono stati solo rari casi di risoluzione spontanea con B. cenocepacia (genomovar III), ma nessun caso di infezione con B. ambifaria è stato riportato 10. Nello studio attuale, sono state utilizzate definizioni leggermente più rigorose: colonizzazione come ≥3 colture dell’espettorato positive per almeno 1 mese ed eradicazione come ≥5 colture dell’espettorato negative per almeno 3 mesi. Utilizzando queste definizioni, tre dei quattro pazienti nello studio attuale hanno eradicato il complesso di B. cepacia, ma va notato che in questo studio pilota non c’era un gruppo di controllo, quindi si può sostenere che l’infezione/colonizzazione potrebbe essersi risolta spontaneamente.
È possibile che le colture negative dell’espettorato nello studio attuale rappresentino la soppressione, piuttosto che la vera eradicazione dell’organismo, solo ulteriori campionamenti ripetuti dell’espettorato nei prossimi anni potranno confermare l’eradicazione. Lipuma et al. 11 hanno descritto un caso in cui nove colture bimestrali dell’espettorato erano negative per B. cepacia complex prima di una coltura positiva a 24 mesi. Nello studio attuale, le colture multiple dell’espettorato nei casi 1 e 2 sono rimaste negative per almeno 2 anni dopo il trattamento. Nel caso 3, 30 colture dell’espettorato raccolte in 2 anni sono rimaste tutte negative e anche con l’immunosoppressione dopo il trapianto di fegato, il B. ambifaria non è stato ancora isolato. Infine, anche se gli isolati del complesso B. cepacia in questo studio erano resistenti alla tobramicina e ad altri antibiotici (testati individualmente), il ruolo degli antibiotici endovenosi concomitanti dati nel caso 3 contro la B. ambifaria non è noto.
Il meccanismo della sinergia in vivo tra amiloride e tobramicina contro B. cepacia non è noto. Il lavoro iniziale di Cohn et al. 12 ha dimostrato la sinergia tra amiloride e tobramicina in vitro, con effetti maggiori da alcuni analoghi dell’amiloride. Più recentemente, diversi composti amminici sostituiti hanno dimostrato una sinergia con la tobramicina contro un certo numero di isolati di B. cepacia 13. Questo suggerisce che il gruppo amminico dell’amiloride è importante nella sinergia osservata con la tobramicina. Cohn et al. 14 hanno anche dimostrato che alte concentrazioni di sale nel mezzo di crescita diminuivano l’effetto antibatterico della tobramicina contro B. cepacia, un effetto che veniva impedito dal pre-trattamento con amiloride. Nel complesso sembrerebbe probabile che l’amiloride, forse attraverso la sua parte amminica, alteri direttamente la B. cepacia, interferendo con il meccanismo o i meccanismi utilizzati per proteggere i batteri dagli aminoglicosidi. È interessante notare che l’espettorato di CF mostra un aumento delle concentrazioni di ammonio che diminuiscono dopo la terapia antibiotica 15, anche se non si sa se questo è coinvolto nella sinergia di amiloride e tobramicina. Gli attuali autori hanno precedentemente dimostrato un legame tra gli antibiotici e il trasporto di ioni, in quanto un diverso antibiotico, il trimetoprim, blocca il trasporto epiteliale di sodio 16, ma il coinvolgimento del trasporto di sodio nell’uccisione batterica da parte della tobramicina o delle combinazioni zolfo/trimetoprim non è chiaro. Poiché l’attività antimicrobica dell’amiloride da sola è molto piccola 12, è improbabile che sia coinvolto nella sinergia amiloride/tobramicina osservata nello studio attuale.
Una spiegazione alternativa può essere che l’amiloride altera il trasporto ionico delle vie aeree piuttosto che il trasporto ionico batterico. Questo può indurre un sottile cambiamento nel liquido superficiale delle vie aeree, che migliora l’effetto battericida della tobramicina o potenzialmente i meccanismi di difesa polmonare innati. Poiché la concentrazione di amiloride dopo la nebulizzazione è stata stimata essere ∼0,1 mM 3, il trasporto di ioni nelle vie aeree potrebbe essere stato alterato nello studio attuale, quindi sono necessari ulteriori studi per determinare il probabile meccanismo (o i meccanismi) della sinergia tra amiloride e tobramicina in vivo. Studi controllati di questa nuova strategia terapeutica sono necessari anche in un gruppo più ampio di soggetti, soprattutto quelli con infezione cronica del complesso di Burkholderia cepacia.
In conclusione, questo studio pilota suggerisce che gli aerosol di amiloride/tobramicina possono ridurre il tasso di infezione cronica dopo l’isolamento iniziale del complesso di Burkholderia cepacia dalle vie aeree della fibrosi cistica, e se confermato avrà importanti ramificazioni terapeutiche per la cura della fibrosi cistica. La combinazione di antibiotici e agenti del canale ionico può anche rivelarsi utile nel trattamento di altri batteri multi-resistenti.