DISKUSSION
Efter nebuliserad behandling med amilorid och tobramycin var sputumodlingarna negativa för B. cepacia complex hos tre av de fyra CF-patienter som behandlades. Detta tyder på att långvarig aerosolbehandling med amilorid/tobramycin kan undertrycka eller potentiellt utrota B. cepacia complex, åtminstone i vissa fall. Ett antal viktiga frågor måste dock tas upp. För det första är man inte överens om definitionerna av kolonisering och utrotning. Det är ännu inte fastställt hur många positiva sputumodlingar som krävs för att betrakta en patient som koloniserad och hur många negativa sputumodlingar som krävs för att kategorisera en organism som utplånad. Tills det råder konsensus kommer det att vara svårt att fastställa den naturliga historiken för kolonisering/infektion med B. cepacia efter den första isoleringen. I en stor retrospektiv studie av cirka 450 CF-patienter i British Columbia (Kanada) under 17 år isolerades B. cepacia-komplexet från 62 patienter 9 . Med hjälp av en definition av kolonisering som en positiv sputumkultur och eradikering som tre negativa kulturer i följd ansågs nio av 46 infekterade med genomovar III vara ”övergående”. Nyligen genomförde Jones et al. 10 en retrospektiv analys av Manchester Adult Cystic Fibrosis Centre (Storbritannien). Genom att använda definitioner av en positiv odling som kolonisering och tre negativa odlingar i följd under minst 12 månader som eradikering, rapporterade de att infektion/kolonisering med Burkholderia multivorans (genomovar II) ofta (∼50 %) upplöses spontant utan särskild behandling. Det fanns endast sällsynta fall av spontan upplösning med B. cenocepacia (genomovar III), men inga fall av infektion med B. ambifaria rapporterades 10. I den aktuella studien användes något striktare definitioner; kolonisering som ≥3 positiva sputumodlingar under minst en månad och eradikering som ≥5 negativa sputumodlingar under minst tre månader. Med hjälp av dessa definitioner eradikerade tre av de fyra patienterna i den aktuella studien B. cepacia-komplexet, men det bör noteras att det i denna pilotstudie inte fanns någon kontrollgrupp, så det kan hävdas att infektionen/koloniseringen kan ha försvunnit spontant.
Det är möjligt att de negativa sputumodlingarna i den aktuella studien representerar undertryckande snarare än verklig eradikering av organismen, endast ytterligare upprepade sputumprovtagningar under de kommande åren kommer att bekräfta eradikering. Lipuma et al. 11 har beskrivit ett fall där nio tvåmånaders sputumodlingar var negativa för B. cepacia complex före en positiv odling vid 24 månader. I den aktuella studien har flera sputumodlingar i fall 1 och 2 förblivit negativa under minst två år efter behandlingen. I fall 3 har 30 sputumodlingar som samlats in under två år alla förblivit negativa och även med immunosuppression efter levertransplantation har B. ambifaria fortfarande inte isolerats. Slutligen, även om B. cepacia-komplexisolaten i denna studie var resistenta mot tobramycin och andra antibiotika (testade individuellt) vet man inte vilken roll de samtidiga intravenösa antibiotika som gavs i fall 3 spelar mot B. ambifaria.
Mekanismen för in vivo-synergin mellan amilorid och tobramycin mot B. cepacia är inte känd. Det första arbetet av Cohn et al. 12 visade på synergi mellan amilorid och tobramycin in vitro, med större effekter av vissa amiloridanaloger. På senare tid har olika substituerade aminföreningar visat synergi med tobramycin mot ett antal B. cepacia-isolat13. Detta tyder på att aminegruppen i amilorid är viktig för den observerade synergin med tobramycin. Cohn et al. 14 har också visat att höga saltkoncentrationer i tillväxtmediet minskade den antibakteriella effekten av tobramycin mot B. cepacia, en effekt som förhindrades av förbehandling med amilorid. Sammantaget verkar det troligt att amiloriden, kanske genom sin aminandel, direkt förändrar B. cepacia och stör den eller de mekanismer som används för att skydda bakterierna mot aminoglykosider. Intressant nog uppvisar sputum från CF ökade ammoniumkoncentrationer som minskar efter antibiotikabehandling 15, även om man inte vet om detta är inblandat i synergin mellan amilorid och tobramycin. De nuvarande författarna har tidigare påvisat en koppling mellan antibiotika och jontransport, eftersom ett annat antibiotikum, trimetoprim, blockerar epitelial natriumtransport 16, men natriumtransportens inblandning i bakteriedödning av tobramycin eller av kombinationer av svavel och trimetoprim är inte klarlagd. Eftersom den antimikrobiella aktiviteten hos enbart amilorid är mycket liten 12, är det osannolikt att den är inblandad i den amilorid/tobramycin-synergi som observerades i den aktuella studien.
En alternativ förklaring kan vara att amilorid förändrar luftvägarnas jontransport snarare än den bakteriella jontransporten. Detta kan inducera en subtil förändring av luftvägarnas ytvätska, vilket förbättrar den bakteriedödande effekten av tobramycin eller potentiellt de medfödda lungförsvarsmekanismerna. Eftersom koncentrationen av amilorid efter nebulisering har uppskattats till ∼0,1 mM 3 kan luftvägarnas jontransport ha ändrats i den aktuella studien, så ytterligare studier är nödvändiga för att fastställa den eller de troliga mekanismerna för synergin mellan amilorid och tobramycin in vivo. Kontrollerade prövningar av denna nya terapeutiska strategi krävs också i en större grupp försökspersoner, särskilt de med kronisk Burkholderia cepacia complex-infektion.
Sammanfattningsvis tyder denna pilotstudie på att aerosoler av amilorid/tobramycin kan minska den kroniska infektionsfrekvensen efter en första isolering av Burkholderia cepacia complex från luftvägarna vid cystisk fibros, och om den bekräftas kommer den att ha viktiga terapeutiska förgreningar för vården av cystisk fibros. Kombinationen av antibiotika och jonkanalmedel kan också visa sig användbar vid behandling av andra multiresistenta bakterier.