Imagen : «Cálculos biliares humanos 2015 G1» por George Chernilevsky. Licencia: CC BY-SA 4.0
- Definiciones de enfermedades biliares comunes
- Los cálculos biliares
- Coleccistitis litiásica aguda
- Síndrome de Mirizzi
- Coleccistitis acalculosa aguda
- Coleccistitis crónica
- Síntomas de colecistitis
- Colangitis
- Colangitis esclerosante primaria
- Colangitis biliar primaria
- Neoplasias del tracto biliar
- Presentación clínica de las enfermedades biliares comunes
- Dolor de tipo biliar
- Ictericia
- Prurito
- Fatiga
- Pérdida de peso
- Evaluación diagnóstica de las enfermedades biliares
- Pruebas de laboratorio
- Estudios de imagen
- Estadística de la CBP y la CEP
- Manejo de la enfermedad del tracto biliar
- Tratamiento antibiótico de la colangitis
- Prevención de la enfermedad de las vías biliares
- Complicaciones
Definiciones de enfermedades biliares comunes
Diferentes enfermedades pueden afectar al tracto biliar. Los síntomas y signos de dichas enfermedades son similares; por lo tanto, tiene sentido resumir estas enfermedades en un único artículo introductorio.
Los cálculos biliares
Los cálculos biliares son piedras de colesterol (85 %) o de pigmento (15 %) que se forman dentro de la vesícula biliar. Suelen ser asintomáticos, sin embargo, hasta el 20 % de los pacientes que tienen cálculos biliares silenciosos se volverán sintomáticos en los próximos 15 a 20 años. Si se producen síntomas, la causa más probable del dolor sería la obstrucción del conducto biliar. Si se produce una obstrucción, el paciente podría desarrollar una colecistitis aguda.
| Los cálculos de colesterol | Los cálculos de pigmento |
|
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Coleccistitis litiásica aguda
La colecistitis litiásica aguda es una condición inflamatoria de la vesícula biliar que se asocia con cálculos biliares. El paciente suele quejarse de dolor biliar durante 5 horas antes del desarrollo de la colecistitis aguda. La causa inicial de la inflamación es una irritación química directa en la pared de la vesícula. Debido a la obstrucción del flujo de salida de la bilis, se desarrolla una infección bacteriana secundaria.
Síndrome de Mirizzi
Esta afección se caracteriza por la obstrucción del conducto hepático común debido a la compresión extrínseca por un cálculo que está impactado en el conducto cístico. Hasta el 1,4 % de los pacientes que se someten a una colecistectomía por sospecha de colecistitis se descubre posteriormente que padecen este síndrome.
Coleccistitis acalculosa aguda
A diferencia de la forma típica de colecistitis que se asocia a los cálculos biliares, la colecistitis acalculosa aguda suele desarrollarse en pacientes que no tienen cálculos biliares.
El paciente típico es un enfermo crítico que tiene:
- Quemaduras graves
- Múltiples traumatismos
- Ha estado residiendo en la unidad de cuidados intensivos durante un período prolongado
La explicación más probable es una lesión isquémica de la vesícula biliar. La vesícula gangrenada puede desarrollarse si la afección pasa desapercibida.
Coleccistitis crónica
Los pacientes con cálculos biliares pueden desarrollar una colecistitis crónica. Los síntomas suelen ser inespecíficos y la patogénesis no se comprende del todo. Hay una infiltración mononuclear de la pared de la vesícula biliar que se asocia con fibrosis y metaplasia epitelial. Los pacientes con colecistitis crónica pueden desarrollar un carcinoma de la vesícula biliar.
| Enfermedad | Definición |
| Colelitiasis | Cálculos presentes |
| Colecistitis | Inflamación e infección de la vesícula biliar |
| Colangitis | Obstrucción del sistema ductal que provoca presiones elevadas e infección. Tríada clásica: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia |
Síntomas de colecistitis
La obstrucción biliar prolongada provoca colecistitis y dolor persistente en el cuadrante superior derecho. La naturaleza del dolor es similar a la de los cálculos biliares, excepto que persiste durante horas o días. Las náuseas, los vómitos y la fiebre baja suelen estar asociados a la colecistitis.
Colangitis
La colangitis es una afección inflamatoria del sistema biliar de etiología infecciosa. La colangitis puede desarrollarse como consecuencia de una obstrucción benigna o maligna del tracto biliar. Los organismos más comúnmente aislados son Escherichia coli y Streptococcus faecalis.
Los principales factores patogénicos de la colangitis aguda son la obstrucción del tracto biliar, la presión intraluminal elevada y la infección de la bilis. La obstrucción biliar disminuye las defensas antibacterianas del huésped, provocando una disfunción inmunitaria, lo que conduce a un aumento de la colonización bacteriana del intestino delgado.
La bilis es estéril, pero debido a la presencia de cálculos biliares la incidencia de bactibilia aumenta en ella. Las bacterias acceden al árbol biliar por un ascenso inverso desde el duodeno. Esto impulsa a la infección a ascender a los conductos hepáticos, provocando la infección. El aumento de la presión biliar propaga aún más la infección hacia los canalículos biliares, las venas hepáticas y los linfáticos perihepáticos, lo que conduce a la bacteriemia.
Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la inflamación no supurativa y la fibrosis del sistema ductal biliar. La etiología es desconocida y existe una clara asociación entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Los pacientes presentan fatiga, prurito e ictericia.
Colangitis biliar primaria
La CBP es una enfermedad biliar colestática progresiva que se presenta con prurito y elevación asintomática de la fosfatasa alcalina. Hay una destrucción progresiva de los conductos biliares.
Neoplasias del tracto biliar
El carcinoma de la vesícula biliar es una neoplasia rara que tiene una incidencia de 2,5 por cada 100.000 al año. Más de 6.500 pacientes mueren por carcinoma de la vesícula biliar en los Estados Unidos cada año.
El colangiocarcinoma suele estar asociado a enfermedades hepáticas colestásicas crónicas como el CEP, los quistes coledocianos o la colangiohepatitis oriental. La exposición al amianto es otro factor de riesgo para el colangiocarcinoma.
El cáncer ampular representa sólo el 8% de los cánceres del tracto biliar, lo que lo convierte en el tumor del tracto biliar menos frecuente. El cáncer ampular suele presentarse con ictericia indolora o pancreatitis aguda.
Presentación clínica de las enfermedades biliares comunes
La presentación clínica de las afecciones mencionadas anteriormente es similar. Los pacientes pueden presentar dolor de tipo biliar, ictericia, prurito, fatiga, pérdida de peso o ser asintomáticos.
Dolor de tipo biliar
La característica de presentación más común de la enfermedad biliar es un dolor de tipo biliar. El dolor suele localizarse en la zona abdominal superior. El dolor es más bien un dolor penetrante o una opresión. Comienza de forma repentina, dura de 15 minutos a unas horas y luego se resuelve de forma repentina; es decir, es un cólico. El dolor puede referirse a la parte posterior de la escápula o a la zona del hombro derecho. Los pacientes con dolor de tipo biliar pueden presentar náuseas o vómitos.
Ictericia
Imagen: «Ictericia» por James Heilman, MD. Licencia: CC BY-SA 3.0
La decoloración amarilla de la piel y la esclerótica se conoce como ictericia. La ictericia puede apreciarse clínicamente cuando los niveles de bilirrubina sérica se elevan por encima de 3 mg/dL. La ictericia puede ir asociada a dolor abdominal. El dolor es típicamente de tipo biliar.
La ictericia indolora se observa en pacientes con cáncer ampular u otras obstrucciones malignas de la vía biliar. A diferencia de la ictericia dolorosa, la ictericia indolora suele ser de aparición gradual. Los pacientes con ictericia indolora presentan heces blandas acólicas, pérdida de peso y anorexia.
Prurito
Los pacientes con colestasis pueden desarrollar una sensación de picor. El picor suele comenzar en las manos y los pies. Puede generalizarse y suele ser peor por la noche. El prurito se observa en pacientes con colestasis hepática y biliar.
Fatiga
Los pacientes con CBP o CEP pueden desarrollar fatiga que suele ir seguida de prurito y luego ictericia.
Pérdida de peso
Los pacientes con la enfermedad biliar maligna pueden desarrollar pérdida de peso y anorexia. Los pacientes con la enfermedad biliar también podrían desarrollar intolerancia a los alimentos grasos, gases, hinchazón y dispepsia.
Nota: Fiebre + Dolor en el cuadrante superior derecho + Ictericia = Tríada de Charcot
Si se añade hipotensión y alteración del estado mental = Pentada de Raynold
Evaluación diagnóstica de las enfermedades biliares
Pruebas de laboratorio
La fosfatasa alcalina suele estar elevada en pacientes con colestasis. Las enfermedades infiltrativas del hígado y las infecciones fúngicas del hígado también se asocian a niveles muy elevados de fosfatasa alcalina.
Los niveles elevados de gamma-glutamil transpeptidasa son más específicos de la obstrucción del tracto biliar y de la enfermedad biliar. Los niveles de bilirrubina también están elevados en pacientes con obstrucción del tracto biliar. Los niveles de aspartato aminotransferasa AST y alanina aminotransferasa ALT pueden estar elevados en pacientes con obstrucción biliar posthepática aguda.
Los anticuerpos antimitocondriales se encuentran hasta en el 95% de los casos de CBP. Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos y los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son positivos en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Estas dos enfermedades se asocian con el CEP.
Estudios de imagen
La ecografía del cuadrante superior derecho es útil en la evaluación de un paciente con dolor de tipo biliar. La vesícula biliar suele estar distendida y los cálculos biliares pueden visualizarse fácilmente con la ecografía. El signo de Murphy es positivo en pacientes con colecistitis.
La ultrasonografía endoscópica es útil para detectar cálculos intraductales que podrían pasar desapercibidos en la ultrasonografía convencional. La tomografía abdominal computarizada (TAC) no se utiliza de forma rutinaria en la evaluación del sistema biliar.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE y la colangiopancreatografía por resonancia magnética CPRM proporcionan excelentes imágenes del sistema ductal biliar. Aunque la CPRE es un procedimiento invasivo en comparación con la CPRM, tiene la ventaja de ser también terapéutico.
La gammagrafía hepatobiliar es útil para confirmar el diagnóstico de colecistitis aguda. La no visualización de la vesícula biliar confirma el diagnóstico de colecistitis aguda láctica.
Estadística de la CBP y la CEP
La siguiente tabla resume el esquema de estadificación histológica más reciente para la CBP y la CEP:
| Colangitis biliar primaria | |
| Estadio 1 |
. |
| Etapa 2 |
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| Etapa 3 |
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| Fase 4 |
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| Colangitis esclerosante primaria | |
| Estado 1 |
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| Estadio 2 |
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| Etapa 3 |
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| Estadio 4 |
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Manejo de la enfermedad del tracto biliar
| Enfermedad | Manejo |
| Colelitiasis |
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| Colecistitis |
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| Colangitis |
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Tratamiento antibiótico de la colangitis
| Tratamiento antimicrobiano de la colangitis dirigido a patógenos gram-negativos y anaerobios.negativos y anaerobios | |
| Régimen | Régimen farmacológico |
| Primeraprimera línea |
|
| Primera líneaprimera línea |
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| Tratamiento alternativo |
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Prevención de la enfermedad de las vías biliares
Se recomienda encarecidamente la modificación de la dieta para disminuir la ingesta de grasas con el fin de mejorar la aparición de cólicos biliares. Los pacientes con cólico biliar deben abstenerse de ingerir alimentos grasos o picantes y ponerse en contacto con su médico ante la aparición persistente de dolor o fiebre.
Complicaciones
La gangrena de la vesícula biliar es una complicación de hasta el 20% de los casos de colecistitis y más específica en diabéticos, ancianos y personas inmunodeprimidas.
La perforación de la vesícula biliar puede ocurrir en pacientes con colecistitis. La perforación localizada que forma un absceso se ve como un líquido pericolecístico por ultrasonografía. La perforación libre también es una complicación que da lugar a la liberación de bilis y material inflamatorio intraperitoneal, causando peritonitis.
Las perforaciones que se producen junto a una víscera hueca conducen a la formación de una fístula entérica de la vesícula biliar en el duodeno. Los cálculos biliares pasan a través de la fístula al intestino y obstruyen la válvula ileocecal, lo que provoca un íleo biliar que provoca muertes porque su diagnóstico es difícil. El tratamiento consiste en la colecistectomía, la exploración del conducto biliar común y el cierre del tracto fistuloso.
Las complicaciones de la colecistitis y el cólico biliar pueden incluir colangitis, sepsis, pancreatitis, hepatitis y coledocolitiasis.
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