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Bild : „Human gallstones 2015 G1“ von George Chernilevsky. Lizenz: CC BY-SA 4.0

Definitionen von häufigen Gallenerkrankungen

Unterschiedliche Erkrankungen können die Gallenwege betreffen. Die Symptome und Anzeichen dieser Krankheiten sind ähnlich; daher ist es sinnvoll, diese Krankheiten in einem einzigen einführenden Artikel zusammenzufassen.

Gallensteine

Gallensteine sind Cholesterinsteine (85 %) oder Pigmentsteine (15 %), die sich in der Gallenblase bilden. Sie sind in der Regel asymptomatisch, aber bis zu 20 % der Patienten, die stille Gallensteine haben, werden in den nächsten 15 bis 20 Jahren symptomatisch. Wenn Symptome auftreten, ist die wahrscheinlichste Ursache für die Schmerzen eine Obstruktion des Gallengangs. Wenn eine Obstruktion auftritt, kann der Patient eine akute Cholezystitis entwickeln.

Akute Gallenblasenentzündung

Akute Gallenblasenentzündung ist, wie der Name schon sagt, eine entzündliche Erkrankung der Gallenblase, die mit Gallensteinen einhergeht. Der Patient klagt typischerweise über Gallenschmerzen, die 5 Stunden vor der Entwicklung einer akuten Cholezystitis auftreten. Die anfängliche Ursache der Entzündung ist eine direkte chemische Reizung der Gallenblasenwand. Da der Abfluss der Galle behindert wird, entwickelt sich eine sekundäre bakterielle Infektion.

Mirizzi-Syndrom

Dieses Krankheitsbild ist durch eine Obstruktion des Ductus hepaticus communis aufgrund einer extrinsischen Kompression durch einen Stein gekennzeichnet, der in den Ductus cysticus eingeschlagen ist. Bei bis zu 1,4 % der Patienten, die sich wegen des Verdachts auf Cholezystitis einer Cholezystektomie unterziehen, wird später festgestellt, dass sie an diesem Syndrom leiden.

Akute akalkulöse Cholezystitis

Im Gegensatz zur typischen Form der Cholezystitis, die mit Gallensteinen einhergeht, entwickelt sich die akute akalkulöse Cholezystitis meist bei Patienten, die keine Gallensteine haben.

Der typische Patient ist ein Schwerkranker, der:

• Schwere Verbrennungen
• Mehrere Traumata
• Längere Aufenthalte auf der Intensivstation

Die wahrscheinlichste Erklärung ist eine ischämische Verletzung der Gallenblase. Die gangränöse Gallenblase kann sich entwickeln, wenn der Zustand unbemerkt bleibt.

Chronische Cholezystitis

Patienten mit Gallensteinen können eine chronische Cholezystitis entwickeln. Die Symptome sind in der Regel unspezifisch, und die Pathogenese ist nicht vollständig geklärt. Es kommt zu einer mononukleären Infiltration der Gallenblasenwand, die mit Fibrose und epithelialer Metaplasie einhergeht. Patienten mit chronischer Cholezystitis können ein Gallenblasenkarzinom entwickeln.

Symptome einer Cholezystitis

Eine lang anhaltende Gallengangsobstruktion führt zu einer Cholezystitis und anhaltenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Die Art des Schmerzes ist ähnlich wie bei Gallensteinen, nur dass er über Stunden oder Tage anhält. Übelkeit, Erbrechen und leichtes Fieber sind häufig mit einer Cholezystitis verbunden.

Cholangitis

Die Cholangitis ist eine entzündliche Erkrankung des Gallensystems mit infektiöser Ätiologie. Die Cholangitis kann sich als Folge einer gutartigen oder bösartigen Obstruktion der Gallenwege entwickeln. Die am häufigsten isolierten Organismen sind Escherichia coli und Streptococcus faecalis.

Die wichtigsten Pathogenesefaktoren der akuten Cholangitis sind eine Obstruktion der Gallenwege, ein erhöhter intraluminaler Druck und eine Infektion der Galle. Die Obstruktion der Gallenwege schwächt die antibakterielle Abwehr des Wirts und führt zu einer Dysfunktion des Immunsystems, was zu einer verstärkten bakteriellen Besiedlung des Dünndarms führt.

Die Galle ist zwar steril, aber durch das Vorhandensein von Gallensteinen steigt die Inzidenz von Bakteriämie in ihr. Die Bakterien gelangen durch einen umgekehrten Aufstieg vom Zwölffingerdarm in den Gallenbaum. Dadurch steigt die Infektion in die Leberkanäle auf und verursacht eine Infektion. Der erhöhte Druck in den Gallengängen führt zu einer weiteren Ausbreitung der Infektion in die Gallenkanälchen, Lebervenen und perihepatischen Lymphgefäße, was zu einer Bakteriämie führt.

Primär sklerosierende Cholangitis

PSC ist eine chronische entzündliche Erkrankung, die durch eine nicht-suppurative Entzündung und Fibrose des Gallengangsystems gekennzeichnet ist. Die Ätiologie ist unbekannt, und es besteht ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Die Patienten präsentieren sich mit Müdigkeit, Juckreiz und Gelbsucht.

Primäre biliäre Cholangitis

PBC ist eine fortschreitende cholestatische Gallenerkrankung, die sich mit Juckreiz und einer asymptomatischen Erhöhung der alkalischen Phosphatase präsentiert. Es kommt zu einer fortschreitenden Zerstörung der Gallengänge.

Neoplasmen der Gallenwege

Das Gallenblasenkarzinom ist eine seltene Neubildung mit einer Inzidenz von 2,5 pro 100.000 pro Jahr. In den Vereinigten Staaten sterben jährlich mehr als 6.500 Patienten an einem Gallenblasenkarzinom.

Das Cholangiokarzinom ist in der Regel mit chronischen cholestatischen Lebererkrankungen wie PSC, Choledochuszysten oder orientalischer Cholangiohepatitis verbunden. Die Asbestexposition ist ein weiterer Risikofaktor für das Cholangiokarzinom.

Das Ampullenkarzinom macht nur 8 % der Gallengangskarzinome aus und ist damit der am wenigsten häufige Gallengangstumor. Ampullenkrebs äußert sich typischerweise durch eine schmerzlose Gelbsucht oder eine akute Pankreatitis.

Klinische Präsentation häufiger Gallenwegserkrankungen

Die klinische Präsentation der zuvor genannten Erkrankungen ist ähnlich. Die Patienten können Gallenschmerzen entwickeln, gelbsüchtig werden, Juckreiz, Müdigkeit, Gewichtsverlust entwickeln oder asymptomatisch sein.

Gallenschmerzen

Das häufigste Symptom der Gallenerkrankung ist ein Gallenschmerz. Der Schmerz ist oft im Oberbauch lokalisiert. Der Schmerz ist eher ein durchdringender Schmerz oder ein Engegefühl. Er beginnt plötzlich, hält 15 Minuten bis einige Stunden an und verschwindet dann plötzlich, d. h. er ist kolikartig. Der Schmerz kann sich auf das hintere Schulterblatt oder den rechten Schulterbereich beziehen. Patienten mit biliären Schmerzen können Übelkeit oder Erbrechen entwickeln.

Gelbsucht

Bild: „Jaundice“ von James Heilman, MD. Lizenz: CC BY-SA 3.0

Die gelbe Verfärbung von Haut und Sklera wird als Gelbsucht bezeichnet. Eine Gelbsucht ist klinisch erkennbar, wenn der Bilirubinspiegel im Serum über 3 mg/dL steigt. Die Gelbsucht kann mit Bauchschmerzen verbunden sein. Der Schmerz ist typischerweise ein Gallenschmerz.

Eine schmerzlose Gelbsucht tritt bei Patienten mit Ampullenkrebs oder anderen bösartigen Obstruktionen der Gallenwege auf. Im Gegensatz zur schmerzhaften Gelbsucht tritt die schmerzlose Gelbsucht in der Regel schleichend auf. Patienten mit schmerzloser Gelbsucht haben acholische lose Stühle, Gewichtsverlust und Anorexie.

Pruritus

Patienten mit Cholestase können ein juckendes Gefühl entwickeln. Der Juckreiz beginnt typischerweise an den Händen und Füßen. Er kann generalisiert werden und ist in der Regel nachts schlimmer. Juckreiz tritt bei Patienten mit hepatischer und biliärer Cholestase auf.

Müdigkeit

Patienten mit PBC oder PSC können Müdigkeit entwickeln, die in der Regel von Juckreiz und Gelbsucht gefolgt wird.

Gewichtsverlust

Patienten mit der malignen biliären Erkrankung können Gewichtsverlust und Anorexie entwickeln. Patienten mit einer Gallenerkrankung können auch eine Unverträglichkeit gegenüber fetthaltigen Nahrungsmitteln, Blähungen, Völlegefühl und Dyspepsie entwickeln.

Diagnostisches Workup für biliäre Erkrankungen

Laboruntersuchungen

Alkalische Phosphatase ist bei Patienten mit Cholestase gewöhnlich erhöht. Infiltrative Erkrankungen der Leber und Pilzinfektionen der Leber gehen ebenfalls mit deutlich erhöhten Werten der alkalischen Phosphatase einher.

Erhöhte Gamma-Glutamyl-Transpeptidase-Werte sind spezifischer für Gallenwegsobstruktionen und Gallenwegserkrankungen. Auch die Bilirubinwerte sind bei Patienten mit Gallenwegsobstruktion erhöht. Die Aspartat-Aminotransferase AST und die Alanin-Aminotransferase ALT können bei Patienten mit akuter posthepatischer biliärer Obstruktion erhöht sein.

Antimitochondriale Antikörper werden in bis zu 95 % der Fälle von PBC gefunden. Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper und Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörper sind bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn positiv. Diese beiden Erkrankungen sind mit der PSC assoziiert.

Bildgebende Untersuchungen

Die Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten ist bei der Beurteilung eines Patienten mit Gallenblasenschmerzen nützlich. Die Gallenblase ist häufig gebläht und Gallensteine lassen sich mit dem Ultraschall leicht darstellen. Das Murphy-Zeichen ist bei Patienten mit Cholezystitis positiv.

Die endoskopische Ultraschalluntersuchung ist nützlich, um intraduktale Steine zu erkennen, die bei der konventionellen Ultraschalluntersuchung übersehen werden könnten. Die abdominale Computertomographie CAT-Scanning wird nicht routinemäßig zur Beurteilung des Gallensystems eingesetzt.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie ERCP und die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie MRCP liefern hervorragende Bilder des Gallengangssystems. Die ERCP ist zwar im Vergleich zur MRCP ein invasives Verfahren, hat aber den Vorteil, dass sie auch therapeutisch eingesetzt werden kann.

Die hepatobiliäre Szintigraphie ist hilfreich bei der Bestätigung der Diagnose einer akuten Cholezystitis. Die Nichtdarstellung der Gallenblase bestätigt die Diagnose einer akuten calculösen Cholezystitis.

Staging von PBC und PSC

Die folgende Tabelle fasst das neueste histologische Staging-Schema für PBC und PSC zusammen:

Management von Erkrankungen der Gallenwege

Antibiotische Behandlung der Cholangitis

Vorbeugung von Gallenwegserkrankungen

Eine Ernährungsumstellung mit geringerer Fettaufnahme wird dringend empfohlen, um das Auftreten von Gallenkoliken zu verringern. Patienten mit Gallenkolik sollten auf fette oder scharfe Speisen verzichten und bei anhaltenden Schmerzen oder Fieber ihren Arzt aufsuchen.

Komplikationen

Gallenblasengangrän ist eine Komplikation, die in bis zu 20 % der Fälle von Cholezystitis auftritt und bei Diabetikern, älteren Menschen und immungeschwächten Personen häufiger vorkommt.

Bei Patienten mit Cholezystitis kann es zu einer Gallenblasenperforation kommen. Eine lokalisierte Perforation, die einen Abszess bildet, ist im Ultraschall als pericholezystische Flüssigkeit erkennbar. Das Auftreten einer freien Perforation ist ebenfalls eine Komplikation, die zur Freisetzung von Galle und entzündlichen Stoffen intraperitoneal führt und eine Peritonitis verursacht.

Perforationen, die neben einem Hohlveneingang auftreten, führen zur Bildung einer Darmfistel der Gallenblase in das Duodenum. Gallensteine gelangen über die Fistel in den Darm und verstopfen die Ileozökalklappe, was zu einem Gallensteinileus führt, der aufgrund der schwierigen Diagnose tödlich endet. Die Behandlung umfasst die Cholezystektomie, die Exploration des Hauptgallengangs und den Verschluss des Fistelgangs.

Zu den Komplikationen der Cholezystitis und der Gallenkolik können Cholangitis, Sepsis, Pankreatitis, Hepatitis und Choledocholithiasis gehören.