Alai

Billede : “Human gallstones 2015 G1” af George Chernilevsky. Licens: CC BY-SA 4.0

Definitioner af almindelige galdevejssygdomme

Differente sygdomme kan påvirke galdevejene. Symptomerne og tegnene på sådanne sygdomme er ens; derfor giver det mening at sammenfatte disse sygdomme i en enkelt indledende artikel.

Galdesten

Galdesten er kolesterolsten (85 %) eller pigmentsten (15 %), der dannes i galdeblæren. De er typisk asymptomatiske, men op til 20 % af de patienter, der har tavse galdesten, vil dog få symptomer i løbet af de næste 15 til 20 år. Hvis der opstår symptomer, vil den mest sandsynlige årsag til smerter være en obstruktion af galdegangen. Hvis der opstår en obstruktion, kan patienten udvikle akut cholecystitis.

Akut calculus cholecystitis

Akut calculus cholecystitis er navnet antyder er en inflammatorisk tilstand i galdeblæren, der er associeret med galdesten. Patienten klager typisk over galdesmerter i 5 timer forud for udviklingen af akut cholecystitis. Den oprindelige årsag til betændelsen er en direkte kemisk irritation af galdeblærens væg. Da der er en hindring for udstrømningen af galde, udvikles en sekundær bakteriel infektion.

Mirizzi-syndrom

Denne tilstand er karakteriseret ved obstruktion af den almindelige leverkanal på grund af ekstrinsisk kompression af en sten, der er indfanget i den cystiske kanal. Op til 1,4 % af de patienter, der gennemgår cholecystektomi for mistanke om cholecystitis, viser sig senere at have dette syndrom.

Akut akut akalculøs cholecystitis

I modsætning til den typiske form for cholecystitis, der er forbundet med galdesten, udvikler akut akalculøs cholecystitis sig normalt hos patienter, der ikke har galdesten.

Den typiske patient er en kritisk syg, der har:

• Svært forbrændinger
• Flere traumer
• Har ligget på intensivafdelingen i en længere periode

Den mest sandsynlige forklaring er en iskæmisk skade på galdeblæren. Den gangrænøse galdeblære kan udvikle sig, hvis tilstanden går ubemærket hen.

Chronisk cholecystitis

Patienter med galdesten kan udvikle kronisk cholecystitis. Symptomerne er normalt uspecifikke, og patogenesen er ikke fuldt ud forstået. Der er mononuklear infiltration af galdeblærens væg, som er forbundet med fibrose og epithelmetaplasi. Patienter med kronisk cholecystitis kan udvikle galdeblærecarcinom.

Symptomer på cholecystitis

Langvarig galdeobstruktion fører til cholecystitis og vedvarende smerter i højre øvre kvadrant. Smertens art svarer til galdesten, bortset fra at den varer ved i timer eller dage. Kvalme, opkastning og lav feber er ofte forbundet med cholecystitis.

Cholangitis

Cholangitis er en inflammatorisk tilstand i galdesystemet, der er infektiøs i ætiologien. Cholangitis kan udvikle sig sekundært til benign eller malign obstruktion af galdevejene. De hyppigst isolerede organismer er Escherichia coli og Streptococcus faecalis.

De vigtigste patogenesefaktorer for akut kolangitis er obstruktion af galdevejene, forhøjet intraluminalt tryk og infektion af galde. Galdeobstruktion mindsker værtens antibakterielle forsvar, hvilket forårsager immun dysfunktion, hvilket fører til en stigning i bakteriekolonisering af tyndtarmen.

Galde er steril, men på grund af tilstedeværelsen af galdesten øges forekomsten af bactibilia i den. Bakterier får adgang til galdetræet ved en omvendt opstigning fra duodenum. Dette driver infektionen til at stige op i leverkanalerne og forårsager infektion. Det øgede biliære tryk spreder infektionen yderligere ind i de biliære canaliculi, levervenerne og de perihepatiske lymfekar, hvilket fører til bakteriæmi.

Primary Scleroserende Cholangitis

PSC er en kronisk inflammatorisk tilstand, der er karakteriseret ved ikke-suppurativ inflammation og fibrose af det biliære duktalsystem. Ætiologien er ukendt, og der er en klar sammenhæng mellem colitis ulcerosa og Crohns sygdom. Patienterne præsenterer sig med træthed, pruritus og gulsot.

Primary Biliary Cholangitis

PBC er en progressiv kolestatisk galdesygdom, der præsenterer sig med kløe og asymptomatisk forhøjelse af alkalisk fosfatase. Der er progressiv ødelæggelse af galdegangene.

Neoplasmer i galdevejene

Galdeblærecarcinom er en sjælden neoplasme, der har en incidens på 2,5 pr. 100.000 pr. år. Mere end 6.500 patienter dør hvert år af galdeblærecarcinom i USA.

Kolangiokarcinom er normalt forbundet med kroniske kolestatiske leversygdomme som PSC, koledochalcyster eller orientalsk kolangiohepatitis. Eksponering for asbest er en anden risikofaktor for kolangiokarcinom.

Ampullær cancer udgør kun 8 % af galdevejskræfterne, hvilket gør det til den mindst almindelige galdevejstumor. Ampullær cancer viser sig typisk med smertefri gulsot eller akut pancreatitis.

Klinisk præsentation af almindelige galdevejssygdomme

Den kliniske præsentation af de tidligere nævnte tilstande er ens. Patienterne kan udvikle smerter af biliær type, få gulsot, udvikle pruritus, træthed, vægttab eller være asymptomatiske.

Smerter af biliær type

Det mest almindelige præsentationsmønster af biliær sygdom er en smerte af biliær type. Smerterne er ofte lokaliseret til det øvre abdominalområde. Smerterne er mere af en gennemtrængende smerte eller stramhed. Den starter pludseligt, varer i 15 minutter til et par timer og forsvinder derefter pludseligt; dvs. kolikagtig. Smerten kan være henvist til den bageste del af skulderbladet eller til højre skulderparti. Patienter med smerter af biliær type kan udvikle kvalme eller opkastning.

Jaundice

Billede: “Det er en af de mest populære symptomer på en sygdom. Licens: CC BY-SA 3.0

Den gule misfarvning af huden og sclera er kendt som gulsot. Gulsot kan klinisk vurderes, når serumbilirubinniveauet stiger til over 3 mg/dL. Gulsot kan være forbundet med mavesmerter. Smerterne er typisk af biliær type.

Smertefri gulsot ses hos patienter med ampullær cancer eller andre maligne obstruktioner af galdegangene. I modsætning til smertefuld gulsot er den smertefri gulsot normalt gradvis i debut. Patienter med smertefri gulsot har acholisk løs afføring, vægttab og anoreksi.

Pruritus

Patienter med kolestase kan udvikle en kløende fornemmelse. Kløe starter typisk i hænder og fødder. Den kan blive generaliseret og er normalt værre om natten. Kløe ses hos patienter med hepatisk og biliær kolestase.

Træthed

Patienter med PBC eller PSC kan udvikle træthed, som normalt efterfølges af pruritus og derefter gulsot.

Vægttab

Patienter med den maligne biliære sygdom kan udvikle vægttab og anoreksi. Patienter med galdesygdommen kan også udvikle intolerance over for fedtholdig mad, gasser, oppustethed og dyspepsi.

Diagnostisk udredning ved galdesygdomme

Laboratorieundersøgelser

Alkalisk fosfatase er normalt forhøjet hos patienter med kolestase. Infiltrative leversygdomme og svampeinfektioner i leveren er også forbundet med markant forhøjede niveauer af alkalisk fosfatase.

Forhøjede gamma-glutamyltranspeptidase-niveauer er mere specifikke for obstruktion af galdevejene og galdesygdomme. Bilirubinniveauerne er også forhøjede hos patienter med obstruktion af galdevejene. Aspartataminotransferase AST- og alaninaminotransferase ALT-niveauerne kan være forhøjede hos patienter med akut posthepatisk biliær obstruktion.

Antimitokondrielle antistoffer findes i op til 95 % af tilfældene af PBC. Antineutrofilt cytoplasmatisk antistof og anti-Saccharomyces cerevisiae antistof er positive hos patienter med colitis ulcerosa og Crohn’s sygdom. Disse to tilstande er associeret med PSC.

Billedundersøgelser

Eltralyd i højre øvre kvadrant er nyttig i vurderingen af en patient med smerter af biliær type. Galdeblæren findes ofte at være udspilet, og galdesten kan let visualiseres med ultralydsundersøgelse. Murphy-tegnet er positivt hos patienter med cholecystitis.

Endoskopisk ultralydsundersøgelse er nyttig til påvisning af intraduktale sten, som kan overses ved konventionel ultralydsundersøgelse. Computertomografi i abdomen CAT-scanning anvendes ikke rutinemæssigt til evaluering af galdevejssystemet.

Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi ERCP og magnetisk resonans-kolangiopancreatografi MRCP giver fremragende billeder af det galdevejskanalære system. Selv om ERCP er en invasiv procedure sammenlignet med MRCP, har den den fordel, at den også er terapeutisk.

Hepatobiliær scintigrafi er nyttig ved bekræftelse af diagnosen akut cholecystitis. Manglende synliggørelse af galdeblæren bekræfter diagnosen akut kalkholdig cholecystitis.

Staging af PBC og PSC

Den følgende tabel opsummerer det seneste histologiske stadieinddelingsskema for PBC og PSC:

Behandling af sygdom i galdevejene

Antibiotisk behandling af kolangitis

Forebyggelse af galdevejssygdom

Diætændring med nedsat fedtindtag anbefales kraftigt for at øge en nedgang i forekomsten af galdevejskolik. Patienter med galdekolik bør afstå fra at spise fede eller krydrede fødevarer og kontakte deres læge ved vedvarende opståede smerter eller feber.

Komplikationer

Galdeblæregangræn er en komplikation i op til 20 % af tilfældene af cholecystitis og mere specifik hos diabetikere, ældre og immunsvækkede personer.

Galdeblæreperforation kan forekomme hos patienter med cholecystitis. Lokaliseret perforation, der danner abscess, ses som en pericholecystisk væske ved ultralydsundersøgelse. Forekomsten af fri perforation er også en komplikation, som resulterer i frigivelse af galde og inflammatorisk materiale intraperitonealt og forårsager peritonitis.

Perforationer, der forekommer ved siden af en hul viscus, fører til dannelse af en galdeblære enterisk fistel i duodenum. Galdesten passerer via fistlen ind i tarmen og obstruerer den ileocecale ventil, hvilket forårsager galdestensileus, der fører til dødsfald, fordi diagnosen er vanskelig at stille. Behandlingen består af cholecystektomi, udforskning af den almindelige galdegang og lukning af fistelgangen.

Cholecystitis og galdekolik-komplikationer kan omfatte kolangitis, sepsis, pancreatitis, hepatitis og koledocholithiasis.