Alai

Imagine : „Human gallstones 2015 G1” de George Chernilevsky. Licență: CC BY-SA 4.0

Definiții ale bolilor biliare comune

Diferite boli pot afecta tractul biliar. Simptomele și semnele acestor boli sunt similare; prin urmare, are sens să rezumăm aceste boli într-un singur articol introductiv.

Calculele biliare

Calculele biliare sunt pietre de colesterol (85 %) sau pietre de pigment (15 %) care se formează în interiorul vezicii biliare. De obicei sunt asimptomatici, totuși, până la 20 % dintre pacienții care au calculi biliari silențioși ar deveni simptomatici în următorii 15-20 de ani. În cazul în care apar simptome, cea mai probabilă cauză a durerii ar fi obstrucția canalului biliar. În cazul în care apare o obstrucție, pacientul ar putea dezvolta colecistită acută.

Colecistita calculoasă acută

Colecistita calculoasă acută este, după cum îi spune numele, o afecțiune inflamatorie a vezicii biliare care este asociată cu calculi biliari. Pacientul se plânge de obicei de durere biliară timp de 5 ore înainte de apariția colecistitei acute. Cauza inițială a inflamației este o iritație chimică directă a peretelui vezicii biliare. Deoarece există o obstrucție la ieșirea bilei, se dezvoltă o infecție bacteriană secundară.

Sindromul Mirizzi

Această afecțiune se caracterizează prin obstrucția canalului hepatic comun din cauza compresiei extrinseci de către un calcul care este impactat în canalul cistic. Până la 1,4 % dintre pacienții care sunt supuși unei colecistectomii pentru suspiciune de colecistită se descoperă ulterior că au acest sindrom.

Colecistita acalculoasă acută

În contrast cu forma tipică de colecistită care este asociată cu calculi biliari, colecistita acalculoasă acută se dezvoltă de obicei la pacienții care nu au calculi biliari.

Pacientul tipic este un pacient în stare critică care are:

• Arderi severe
• Traumatisme multiple
• S-a aflat în rezidență în unitatea de terapie intensivă pentru o perioadă îndelungată

Explicația cea mai probabilă este o leziune ischemică a vezicii biliare. Vezica biliară gangrenoasă se poate dezvolta dacă afecțiunea trece neobservată.

Colecistită cronică

Pacienții cu calculi biliari ar putea dezvolta colecistită cronică. Simptomele sunt de obicei nespecifice, iar patogeneza nu este pe deplin înțeleasă. Există o infiltrare mononucleară a peretelui vezicii biliare care este asociată cu fibroză și metaplazie epitelială. Pacienții cu colecistită cronică ar putea dezvolta carcinom de vezică biliară.

Simptomele colecistitei

Obstrucția biliară prelungită duce la colecistită și durere persistentă în cadranul superior drept. Natura durerii este similară cu cea a calculilor biliari, cu excepția faptului că aceasta persistă ore sau zile întregi. Greața, vărsăturile și febra de grad scăzut sunt adesea asociate cu colecistita.

Cholangita

Cholangita este o afecțiune inflamatorie a sistemului biliar care are o etiologie infecțioasă. Colangita se poate dezvolta secundar obstrucției benigne sau maligne a tractului biliar. Organismele cel mai frecvent izolate sunt Escherichia coli și Streptococcus faecalis.

Principalii factori patogenetici ai colangitei acute sunt obstrucția tractului biliar, presiunea intraluminală crescută și infecția bilei. Obstrucția biliară diminuează apărarea antibacteriană a gazdei, determinând o disfuncție imunitară, ceea ce duce la o creștere a colonizării bacteriene a intestinului subțire.

Bila este sterilă, dar datorită prezenței calculilor biliari crește incidența bactibilității în ea. Bacteriile pătrund în arborele biliar printr-o ascensiune inversă din duoden. Aceasta le propulsează să urce în canalele hepatice, provocând infecția. Presiunea biliară crescută răspândește și mai mult infecția în canaliculele biliare, venele hepatice și limfaticele perihepatice, ducând la bacteriemie.

Colangita sclerozantă primară

PSC este o afecțiune inflamatorie cronică ce se caracterizează prin inflamație nesupurativă și fibroză a sistemului ductal biliar. Etiologia este necunoscută și există o asociere clară între colita ulcerativă și boala Crohn. Pacienții se prezintă cu oboseală, prurit și icter.

Colangita biliară primară

CBC este o boală biliară colestatică progresivă care se prezintă cu prurit și creșterea asimptomatică a fosfatazei alcaline. Există o distrugere progresivă a canalelor biliare.

Neoplasme ale tractului biliar

Carcinomul de vezică biliară este un neoplasm rar care are o incidență de 2,5 la 100.000 pe an. Mai mult de 6.500 de pacienți mor din cauza carcinomului vezicii biliare în Statele Unite în fiecare an.

Cholangiocarcinomul este de obicei asociat cu boli hepatice cronice colestatice, cum ar fi CSP, chisturi coledocale sau colangiohepatită orientală. Expunerea la azbest este un alt factor de risc pentru colangiocarcinom.

Cancerul amigdalian reprezintă doar 8 % din cancerele tractului biliar, ceea ce îl face să fie cea mai puțin frecventă tumoră a tractului biliar. Cancerul amigdalian se prezintă de obicei cu icter nedureros sau pancreatită acută.

Prezentarea clinică a bolilor biliare comune

Prezentarea clinică a afecțiunilor menționate anterior este similară. Pacienții pot dezvolta durere de tip biliar, pot deveni icterici, pot dezvolta prurit, oboseală, pierdere în greutate sau pot fi asimptomatici.

Durere de tip biliar

Cel mai frecvent aspect de prezentare al bolii biliare este o durere de tip biliar. Durerea este adesea localizată în zona abdominală superioară. Durerea este mai degrabă o durere penetrantă sau o apăsare. Începe brusc, durează de la 15 minute până la câteva ore și apoi se rezolvă brusc; adică colică. Durerea ar putea fi referită în zona posterioară a scapulei sau în zona umărului drept. Pacienții cu durere de tip biliară ar putea prezenta greață sau vărsături.

Jaundice

Imagine: „Icterul” de James Heilman, MD. Licență: CC BY-SA 3.0

Decolorarea galbenă a pielii și a sclera este cunoscută sub numele de icter. Icterul poate fi apreciat clinic atunci când nivelul bilirubinei serice crește peste 3 mg/dL. Icterul poate fi asociat cu dureri abdominale. Durerea este în mod tipic de tip biliar.

Icterul fără durere se întâlnește la pacienții cu cancer ampullar sau alte obstrucții maligne ale căilor biliare. Spre deosebire de icterul dureros, icterul nedureros este de obicei cu debut gradual. Pacienții cu icter nedureros au scaune moi acholic, pierdere în greutate și anorexie.

Prurit

Pacienții cu colestază pot dezvolta o senzație de mâncărime. Mâncărimea începe de obicei la nivelul mâinilor și picioarelor. Poate deveni generalizată și este de obicei mai rea noaptea. Mâncărimea este observată la pacienții cu colestază hepatică și biliară.

Fatiga

Pacienții cu CBP sau CSP pot dezvolta oboseală care este de obicei urmată de prurit și apoi icter.

Pierdere în greutate

Pacienții cu boala biliară malignă pot dezvolta pierdere în greutate și anorexie. Pacienții cu boala biliară ar putea dezvolta, de asemenea, intoleranță la alimentele grase, gaze, balonare și dispepsie.

Diagnostic Workup for Biliary Diseases

Teste de laborator

Fosfataza alcalină este de obicei crescută la pacienții cu colestază. Bolile infiltrative ale ficatului și infecțiile hepatice fungice sunt, de asemenea, asociate cu niveluri marcat ridicate ale fosfatazei alcaline.

Nivelurile crescute de gama-glutamil transpeptidază sunt mai specifice obstrucției tractului biliar și bolii biliare. Nivelurile de bilirubină sunt, de asemenea, crescute la pacienții cu obstrucție a tractului biliar. Nivelurile de aspartat aminotransferază AST și alanin aminotransferază ALT ar putea fi crescute la pacienții cu obstrucție biliară acută posthepatică.

Anticorpii antimitocondriali sunt găsiți în până la 95% din cazurile de CBP. Anticorpii antineutrofil citoplasmatici și anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae sunt pozitivi la pacienții cu colită ulcerativă și boala Crohn. Aceste două afecțiuni sunt asociate cu CSP.

Studii imagistice

Ecografia cvadrantului superior drept este utilă în evaluarea unui pacient cu durere de tip biliar. Adesea se constată că vezica biliară este distinsă, iar calculii biliari pot fi ușor vizualizați cu ajutorul ecografiei. Semnul Murphy este pozitiv la pacienții cu colecistită.

Ecografia endoscopică este utilă în detectarea calculilor intraductali care ar putea fi ratați la ecografia convențională. Tomografia computerizată abdominală Tomografia computerizată abdominală CAT nu este utilizată de rutină în evaluarea sistemului biliar.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică ERCP și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică MRCP oferă imagini excelente ale sistemului ductal biliar. Deși ERCP este o procedură invazivă în comparație cu MRCP, are avantajul de a fi și terapeutică.

Scintigrafia hepatobiliară este utilă în confirmarea diagnosticului de colecistită acută. Nevizualizarea vezicii biliare confirmă diagnosticul de colecistită acută calculoasă.

Stadificarea CBP și CSP

Tabelul următor sintetizează cea mai recentă schemă de stadializare histologică pentru CBP și CSP:

Managementul bolii căilor biliare

Tratament antibiotic al colangitei

Prevenirea bolii tractului biliar

Modificarea dietei prin scăderea aportului de grăsimi este foarte recomandată pentru a spori scăderea apariției colicilor biliare. Pacienții cu colică biliară trebuie să se abțină de la consumul de alimente grase sau condimentate și să se adreseze medicului în cazul apariției persistente a durerii sau febrei.

Complicații

Gangrena biliară este o complicație în până la 20% din cazurile de colecistită și mai specifică la diabetici, vârstnici și persoane imunocompromise.

Perforația vezicii biliare poate apărea la pacienții cu colecistită. Perforația localizată care formează abcesul se vede ca un lichid pericholecistic prin ultrasonografie. Apariția perforației libere este, de asemenea, o complicație care duce la eliberarea bilei și a materiei inflamatorii pe cale intraperitoneală, provocând peritonită.

Perforațiile care apar lângă un viscere gol duc la formarea unei fistule enterice a vezicii biliare în duoden. Calculii biliari sunt trecuți prin fistulă în intestin și obstrucționează valva ileocecală, ceea ce determină ileus biliar care duce la decese, deoarece diagnosticul său este dificil. Tratamentul cuprinde colecistectomia, explorarea canalului biliar comun și închiderea tractului fistulos.

Complicațiile colecistitei și ale colicii biliare pot include colangită, sepsis, pancreatită, hepatită și coledocolitiază.

.