Alai

RegioEdit

Het proximale femur wordt grotendeels bedekt door spieren en bijgevolg is de trochanter major vaak de enige palpabele benige structuur in de heupregio.

ArticulationEdit

Radiografie van een gezond menselijk heupgewricht

Het heupgewricht is een synoviaal gewricht dat wordt gevormd door de articulatie van de afgeronde kop van het dijbeen en het komvormige acetabulum van het bekken. Het vormt de primaire verbinding tussen de beenderen van het onderste lidmaat en het axiale skelet van de romp en het bekken. Beide gewrichtsoppervlakken zijn bedekt met een sterke maar gesmeerde laag die articulair hyalien kraakbeen wordt genoemd.

Het komvormige acetabulum vormt zich bij de vereniging van drie bekkenbeenderen – het ilium, het pubis en het ischium. De Y-vormige groeiplaat die hen scheidt, het triradiate kraakbeen, is definitief vergroeid op de leeftijd van 14-16 jaar. Het is een speciaal soort kogelgewricht waarbij de ongeveer bolvormige femurkop grotendeels in het acetabulum ligt en een gemiddelde kromtestraal van 2,5 cm heeft. Het acetabulum omsluit bijna de helft van de femurbal, een grip die nog wordt vergroot door een ringvormige vezelkartilagineuze lip, het acetabulair labrum, dat het gewricht tot voorbij de evenaar uitstrekt. De gewrichtsruimte tussen de femurkop en het superieure acetabulum bedraagt normaliter tussen 2 en 7 mm.

De kop van het femur is aan de schacht bevestigd door een dun halsgebied dat bij ouderen vaak breukgevoelig is, wat voornamelijk te wijten is aan de degeneratieve effecten van osteoporose.

Het acetabulum is inferieur, lateraal en anterieur gericht, terwijl de femurhals superieur, mediaal en enigszins anterieur is gericht.

Articulaire hoekenEdit

• De transversale hoek van de acetabulaire inham (ook Sharp’s hoek genoemd en is over het algemeen de hoek waarnaar wordt verwezen met acetabulaire hoek zonder verdere specificatie) kan worden bepaald door het meten van de hoek tussen een lijn die van de superieure naar de inferieure acetabulaire rand loopt en het horizontale vlak; een hoek die normaal 51° meet bij de geboorte en 40° bij volwassenen, en die van invloed is op de acetabulaire laterale bedekking van de femurkop en verschillende andere parameters.
• De sagittale hoek van de acetabulaire inham is een hoek tussen een lijn die loopt van de anterieure naar de posterieure acetabulaire rand en het sagittale vlak. Hij meet 7° bij de geboorte en neemt toe tot 17° bij volwassenen.
• Wibergs centrum-randhoek (CE-hoek) is een hoek tussen een verticale lijn en een lijn van het midden van de femurkop naar het meest laterale deel van het acetabulum, zoals gezien op een anteroposterior radiografie.
• De hoek verticaal-centraal-anterieure marge (VCA) is een hoek gevormd door een verticale lijn (V) en een lijn van het midden van de femurkop (C) en de anterieure (A) rand van de dichte schaduw van het subchondrale bot iets posterieur aan de anterieure rand van het acetabulum, waarbij de röntgenfoto wordt gemaakt vanuit de valse hoek, d.w.z. een lateraal aanzicht dat 25 graden is gedraaid in de richting van het frontale aanzicht.
• De articulaire kraakbeenhoek (AC-hoek, ook acetabulaire index of Hilgenreiner-hoek genoemd) is een hoek die evenwijdig aan de gewichtsdragende koepel wordt gevormd, dat wil zeggen, de acetabulaire sourcil of “dak”, en het horizontale vlak, of een lijn die de hoek van het driehoekige kraakbeen en de laterale acetabulaire rand verbindt. Bij normale heupen van kinderen tussen 11 en 24 maanden wordt deze geschat op gemiddeld 20°, variërend van 18° tot 25°. Hij wordt geleidelijk lager met de leeftijd. Voorgestelde afkapwaarden om de hoek als abnormaal verhoogd te classificeren zijn:

• 30° tot de leeftijd van 4 maanden.
• 25° tot de leeftijd van 2 jaar.

Femurale halshoekEdit

De hoek tussen de longitudinale assen van de femurhals en -schacht, de caput-collum-diaphyseale hoek of CCD-hoek genoemd, meet normaal ongeveer 150° bij pasgeborenen en 126° bij volwassenen (coxa norma).

Een abnormaal kleine hoek staat bekend als coxa vara en een abnormaal grote hoek als coxa valga. Omdat veranderingen in de vorm van het dijbeen van nature van invloed zijn op de knie, wordt coxa valga vaak gecombineerd met genu varum (krombenigheid), terwijl coxa vara leidt tot genu valgum (knikbenen).

Veranderingen in trabeculaire patronen als gevolg van een veranderde coxahoek. Coxa valga leidt tot meer compressietrabeculae, coxa vara tot meer spanningstrabeculae.

Verschuivingen in de CCD-hoek zijn het gevolg van veranderingen in de spanningspatronen die op het heupgewricht worden uitgeoefend. Dergelijke veranderingen, bijvoorbeeld veroorzaakt door een dislocatie, veranderen de trabeculaire patronen binnen in de botten. Twee ononderbroken trabeculaire systemen die ontstaan op het auriculaire oppervlak van het sacroiliacale gewricht meanderen en kruisen elkaar naar beneden door het heupbeen, de femurkop, -hals en -schacht.

• In het heupbeen ontstaat één systeem op het bovenste deel van het auriculaire oppervlak om samen te komen op het achterste oppervlak van de grote heupknobbel, vanwaar de trabeculae worden gereflecteerd naar het inferieure deel van het acetabulum. Het andere systeem komt uit op het onderste deel van het auriculaire oppervlak, convergeert ter hoogte van de superieure bilspierlijn, en wordt lateraal gereflecteerd op het bovenste deel van het acetabulum.
• In het femur sluit het eerste systeem aan op een systeem dat uit het laterale deel van de femurschacht komt en zich uitstrekt naar het inferieure deel van de femurhals en -kop. Het andere systeem sluit aan op een systeem in het femur dat zich uitstrekt van het mediale deel van de femurschacht tot het superieure deel van de femurkop.

Aan de laterale zijde van het heupgewricht is de fascia lata verstevigd tot de iliotibiale tractus die als een trekband fungeert en de buigbelastingen op het proximale deel van het femur vermindert.

CapsuleEdit

Het kapsel hecht aan het heupbeen buiten de acetabulumheup die dus in de kapselruimte uitsteekt. Aan de femorale zijde is de afstand tussen de kraakbenige rand van de kop en de kapselaanhechting aan de basis van de hals constant, waardoor aan de achterzijde een breder extracapsulair deel van de hals overblijft dan aan de voorzijde.

Het sterke maar losse vezelige kapsel van het heupgewricht maakt het mogelijk dat het heupgewricht het op één na grootste bewegingsbereik heeft (na de schouder) en toch het gewicht van het lichaam, de armen en het hoofd kan dragen.

Het kapsel heeft twee sets vezels: longitudinale en circulaire.

• De circulaire vezels vormen een kraag rond de femurhals die de zona orbicularis wordt genoemd.
• De longitudinale retinaculaire vezels lopen langs de hals en dragen bloedvaten.

LigamentenEdit

Het heupgewricht wordt verstevigd door vier ligamenten, waarvan er drie extracapsulair en één intracapsulair zijn.

De extracapsulaire ligamenten zijn de iliofemorale, ischiofemorale en pubofemorale ligamenten die vastzitten aan de botten van het bekken (respectievelijk het ilium, het ischium en het pubis). Alle drie versterken zij het kapsel en voorkomen zij een te grote bewegingsvrijheid van het gewricht. Van deze drie is het Y-vormige en gedraaide iliofemorale ligament het sterkste ligament in het menselijk lichaam. In rechtopstaande positie voorkomt het dat de romp naar achteren valt zonder dat spieractiviteit nodig is. In zittende positie wordt het ontspannen, waardoor het bekken naar achteren kan kantelen in zittende positie. Het iliofemorale ligament voorkomt overmatige adductie en interne rotatie van de heup. Het ischiofemorale ligament voorkomt mediale (interne) rotatie, terwijl het pubofemorale ligament abductie en interne rotatie van het heupgewricht beperkt. De zona orbicularis, die als een kraag rond het smalste deel van de femurhals ligt, wordt bedekt door de andere ligamenten die er gedeeltelijk in uitstralen. De zona orbicularis werkt als een knoopsgat op de femurkop en helpt bij het handhaven van het contact in het gewricht.Alle drie de ligamenten worden gespannen wanneer het gewricht wordt gestrekt – dit stabiliseert het gewricht, en vermindert de energiebehoefte van de spieren bij het staan.

Het intracapsulaire ligament, het ligamentum teres, is gehecht aan een depressie in het acetabulum (de acetabulaire inkeping) en een depressie op de femurkop (de fovea van de kop). Het wordt alleen opgerekt wanneer de heup uit de kom is, en kan dan verdere verplaatsing voorkomen.Het is niet zo belangrijk als ligament, maar kan vaak van vitaal belang zijn als doorvoer van een kleine slagader naar de kop van het dijbeen, namelijk de foveale slagader. Deze slagader is niet bij iedereen aanwezig, maar kan de enige bloedtoevoer naar het bot in de kop van het dijbeen worden wanneer de hals van het dijbeen gebroken of verstoord is door letsel in de kindertijd.

BloedvoorzieningEdit

Het heupgewricht wordt van bloed voorzien door de mediale circumflexe arteria femoralis en de laterale circumflexe arteria femoralis, die beide gewoonlijk aftakkingen zijn van de diepe arterie van het bovenbeen (profunda femoris), maar er zijn talrijke variaties en een of beide kunnen ook rechtstreeks uit de arteria femoralis voortkomen. Er is ook een kleine bijdrage van de foveale arterie, een klein bloedvat in het ligament van de kop van het dijbeen dat een aftakking is van de posterieure divisie van de arteria obturatorica, die belangrijk wordt om avasculaire necrose van de kop van het dijbeen te voorkomen wanneer de bloedtoevoer van de mediale en laterale circumflex slagaders verstoord is (bijv.De heup heeft twee anatomisch belangrijke anastomosen, de cruciate en de trochanteric anastomosen, waarvan de laatste het meeste bloed aan de kop van het dijbeen levert. Deze anastomosen bestaan tussen de arteria femoralis of profunda femoris en de gluteale vaten.

Spieren en bewegingenEdit

De heupspieren werken op drie onderling loodrechte hoofdassen, die alle door het centrum van de femurkop gaan, wat resulteert in drie vrijheidsgraden en drie paar hoofdrichtingen: Flexie en extensie rond een transversale as (links-rechts); laterale rotatie en mediale rotatie rond een longitudinale as (langs het bovenbeen); en abductie en adductie rond een sagittale as (voorwaarts-achterwaarts); en een combinatie van deze bewegingen (d.w.z. circumductie, een samengestelde beweging waarbij het been het oppervlak van een onregelmatige kegel beschrijft).Sommige heupspieren werken ook in op de wervelgewrichten of op het kniegewricht, dat met hun uitgebreide oorsprongs- en/of aanhechtingsgebieden, verschillende delen van individuele spieren deelnemen aan zeer verschillende bewegingen, en dat het bewegingsbereik varieert met de stand van het heupgewricht.Bovendien assisteren de inferieure en superieure gemelli-spieren de obturator internus en vormen de drie spieren samen de driekoppige spier die bekend staat als de triceps coxae.

De bewegingen van het heupgewricht worden dus uitgevoerd door een reeks spieren die hier in volgorde van belangrijkheid worden voorgesteld met het bewegingsbereik vanuit de neutrale nul-graden positie aangegeven:

• Laterale of externe rotatie (30° met gestrekte heup, 50° met gebogen heup): gluteus maximus; quadratus femoris; obturator internus; dorsale vezels van gluteus medius en minimus; iliopsoas (inclusief psoas major van de wervelkolom); obturator externus; adductor magnus, longus, brevis, en minimus; piriformis; en sartorius. Het iliofemorale ligament remt laterale rotatie en extensie, daarom kan de heup in gebogen stand meer lateraal roteren.
• Mediale of interne rotatie (40°): anterieure vezels van gluteus medius en minimus; tensor fasciae latae; het deel van de adductor magnus dat in de adductor tuberkel steekt; en, met het been geabduceerd ook de pectineus.
• Strekking of retroversie (20°): gluteus maximus (als deze is uitgeschakeld, is actief opstaan vanuit zittende positie niet mogelijk, maar staan en lopen op een vlakke ondergrond wel); dorsale vezels van gluteus medius en minimus; adductor magnus; en piriformis. Bovendien strekken de volgende dijspieren de heup: semimembranosus, semitendinosus, en de lange kop van de biceps femoris. Maximale strekking wordt geremd door het iliofemorale ligament.
• Flexie of anteversie (140°): de heupflexoren: iliopsoas (met psoas major vanaf de wervelkolom); tensor fasciae latae, pectineus, adductor longus, adductor brevis, en gracilis. Dijspieren die optreden als heupflexoren: rectus femoris en sartorius. Maximale flexie wordt geremd door contact van het bovenbeen met de borst.
• Abductie (50° met gestrekte heup, 80° met gebogen heup): gluteus medius; tensor fasciae latae; gluteus maximus met zijn aanhechting aan de fascia lata; gluteus minimus; piriformis; en obturator internus. De maximale abductie wordt geremd doordat de nek van het femur in contact komt met het laterale bekken. Wanneer de heupen worden gebogen, wordt de impingement uitgesteld tot een grotere hoek.
• Adductie (30° met gestrekte heup, 20° met gebogen heup): adductor magnus met adductor minimus; adductor longus, adductor brevis, gluteus maximus met zijn aanhechting aan de gluteale tuberositas; gracilis (reikt tot aan de tibia); pectineus, quadratus femoris; en obturator externus. Van de spieren in het bovenbeen is de semitendinosus vooral betrokken bij de heupadductie. Maximale adductie wordt belemmerd doordat de dijen met elkaar in contact komen. Dit kan worden vermeden door het tegenovergestelde been te abduceren, of door de benen afwisselend te buigen/ strekken bij de heup, zodat zij in verschillende vlakken bewegen en elkaar niet kruisen.