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Imagem : “Human gallstones 2015 G1” de George Chernilevsky. Licença: CC BY-SA 4.0

Definições de Doenças Biliares Comuns

Diferentes doenças podem afectar o tracto biliar. Os sintomas e sinais de tais doenças são semelhantes; por isso faz sentido resumir estas doenças num único artigo introdutório.

Gallstones

Gallstones are cholesterol stones (85 %) or pigment stones (15 %) that form within the gallbladder. São tipicamente assintomáticos, contudo, até 20% dos pacientes que têm cálculos biliares silenciosos tornar-se-iam sintomáticos nos próximos 15 a 20 anos. Se os sintomas ocorrerem, a causa mais provável de dor seria a obstrução do canal biliar. Se ocorrer uma obstrução, o paciente pode desenvolver colecistite aguda.

Acute Calculus Cholecystitis

Acute calculus cholecystitis is the name implies is an inflammatory condition of the gallbladder that is associated with gallstones. O paciente normalmente queixa-se de dor biliar por 5 horas antes do desenvolvimento de colecistite aguda. A causa inicial da inflamação é uma irritação química direta na parede da vesícula biliar. Como há uma obstrução à saída da bílis, desenvolve-se uma infecção bacteriana secundária.

Síndrome de Mirizzi

Esta condição é caracterizada por obstrução do ducto hepático comum devido à compressão extrínseca por uma pedra que é impactada no ducto cístico. Até 1,4% dos pacientes que são submetidos à colecistectomia por suspeita de colecistite são posteriormente descobertos que têm esta síndrome.

Colelecistite Acalculada Aguda

Em contraste com a forma típica de colecistite que está associada com os cálculos biliares, a colecistite acalculada aguda geralmente se desenvolve em pacientes que não têm cálculos biliares.

O paciente típico é um paciente criticamente doente que tem:

• Queimaduras graves
• Traumas múltiplos
• Been residente na unidade de terapia intensiva por um período prolongado

A explicação mais provável é uma lesão isquêmica da vesícula biliar. A vesícula biliar gangrenosa pode se desenvolver se a condição passar despercebida.

Colecistite Crônica

Patientes com cálculos biliares podem desenvolver colecistite crônica. Os sintomas são geralmente inespecíficos, e a patogênese não é totalmente compreendida. Há infiltração mononuclear da parede da vesícula biliar que está associada com fibrose e metaplasia epitelial. Pacientes com colecistite crónica podem desenvolver carcinoma da vesícula biliar.

Sintomas de colecistite

Obstrução biliar prolongada leva a colecistite e dor persistente no quadrante superior direito. A natureza da dor é semelhante à dos cálculos biliares, excepto que persiste durante horas ou dias. Náuseas, vômitos e febre baixa são frequentemente associados com colecistite.

Cholangite

Cholangite é uma condição inflamatória do sistema biliar que é infecciosa na etiologia. A colangite pode desenvolver-se secundária a obstrução benigna ou maligna do tracto biliar. Os organismos mais comumente isolados são Escherichia coli e Streptococcus faecalis.

Os principais fatores patogênicos da colangite aguda são obstrução do trato biliar, pressão intraluminal elevada e infecção da bílis. A obstrução biliar diminui as defesas antibacterianas do hospedeiro, causando disfunção imunológica, levando a um aumento na colonização bacteriana do intestino delgado.

Bile é estéril, mas devido à presença de cálculos biliares, a incidência de bactibilia aumenta. As bactérias ganham entrada na árvore biliar por uma subida inversa a partir do duodeno. Isto impulsiona a infecção a ascender para os ductos hepáticos, causando infecção. O aumento da pressão biliar espalha ainda mais a infecção para os canalículos biliares, veias hepáticas, e as línea perihepáticas, levando à bacteremia.

Colangite Esclerosante Primária

PSC é uma condição inflamatória crônica que é caracterizada por inflamação não supurativa e fibrose do sistema ductal biliar. A etiologia é desconhecida e existe uma clara associação entre a colite ulcerosa e a doença de Crohn. Os pacientes apresentam fadiga, pruriginosa e icterícia.

Polangite Biliar Primária

PBC é uma doença biliar colestática progressiva que se apresenta com prurido e elevação assintomática da fosfatase alcalina. Há destruição progressiva dos canais biliares.

Neoplasias do trato biliar

Carcinoma da bexiga é uma neoplasia rara que tem uma incidência de 2,5 por 100.000 por ano. Mais de 6.500 pacientes morrem de carcinoma da vesícula biliar nos Estados Unidos a cada ano.

Colangiocarcinoma é geralmente associado com doenças hepáticas colestáticas crônicas como CPP, cistos coledoqueais, ou colangiohepatite oriental. A exposição ao amianto é outro fator de risco para o colangiocarcinoma.

Câncer pulmonar representa apenas 8% dos cancros do trato biliar, tornando-o o tumor menos comum do trato biliar. O câncer de pulmão normalmente se apresenta com icterícia indolor ou pancreatite aguda.

Apresentação clínica das Doenças Biliares Comuns

A apresentação clínica das condições anteriormente mencionadas é semelhante. Os pacientes podem desenvolver dor tipo biliar, tornar-se ictérico, desenvolver prurido, fadiga, perda de peso ou ser assintomáticos.

Dores tipo familiar

A característica mais comum da doença biliar é a dor tipo biliar. A dor é frequentemente localizada na zona superior do abdómen. A dor é mais de uma dor penetrante ou de aperto. Começa de repente, dura de 15 minutos a algumas horas, e depois resolve-se de repente, ou seja, cólicas. A dor pode ser referida à escápula posterior ou à área do ombro direito. Pacientes com dor tipo biliar podem desenvolver náuseas ou vômitos.

Indice

Imagem: “Icterícia” por James Heilman, MD. Licença: CC BY-SA 3.0

A descoloração amarela da pele e da esclerótica é conhecida como icterícia. A icterícia pode ser clinicamente apreciada quando os níveis séricos de bilirrubina sobem acima de 3 mg/dL. A icterícia pode estar associada a dor abdominal. A dor é tipicamente do tipo biliar.

A icterícia sem patologia é observada em pacientes com cancro ampullary ou outras obstruções malignas do ducto biliar. Em contraste com a icterícia dolorosa, a icterícia indolor é geralmente gradual no início. Pacientes com icterícia indolor têm fezes dolorosas soltas, perda de peso e anorexia.

Pruritus

Patientes com colestase podem desenvolver uma sensação de prurido. A comichão tipicamente começa nas mãos e nos pés. Pode generalizar-se e é geralmente pior à noite. A coceira é observada em pacientes com colestase hepática e biliar.

Fatiga

Patientes com hemograma ou CPP podem desenvolver fadiga que é geralmente seguida por prurido e depois icterícia.

Perda de peso

Patientes com doença maligna biliar podem desenvolver perda de peso e anorexia. Pacientes com a doença biliar também podem desenvolver intolerância a alimentos gordurosos, gases, inchaço e dispepsia.

Trabalho de diagnóstico para doenças biliares

Testes laboratoriais

Fosfatase alcalina é normalmente elevada em pacientes com colestase. Doenças infiltrativas do fígado e infecções fúngicas do fígado também estão associadas a níveis acentuadamente elevados de fosfatase alcalina.

Níveis elevados de gama-glutamil transpeptidase são mais específicos para obstrução do trato biliar e doença biliar. Os níveis de bilirrubina também são elevados em pacientes com obstrução do trato biliar. Os níveis de Aspartato aminotransferase AST e Alanina aminotransferase ALT podem estar elevados em pacientes com obstrução biliar pós-hepática aguda.

Antimitocondrial antibodies são encontrados em até 95% dos casos de PBC. Anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos e anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae são positivos em pacientes com colite ulcerosa e doença de Crohn. Essas duas condições estão associadas com PSC.

Estudos de Imaging

O ultrassom do quadrante superior direito é útil na avaliação de um paciente com dor tipo biliar. A vesícula biliar é frequentemente encontrada distendida e os cálculos biliares podem ser facilmente visualizados com a ultra-sonografia. O sinal de Murphy é positivo em pacientes com colecistite.

A ultrassonografia endoscópica é útil na detecção de pedras intraductais que podem não ser detectadas na ultrassonografia convencional. A tomografia computadorizada de tomografia abdominal não é utilizada rotineiramente na avaliação do sistema biliar.

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada ERCP e a colangiopancreatografia por ressonância magnética MRCP fornecem excelentes imagens do sistema ductal biliar. Embora a CPRE seja um procedimento invasivo em relação à CPRE, tem a vantagem de ser também terapêutica.

A cintilografia hepatobiliar é útil na confirmação do diagnóstico de colecistite aguda. A não-visualização da vesícula biliar confirma o diagnóstico de colecistite aguda calculista.

Estagio do hemograma e CPS

A tabela a seguir resume o mais recente esquema histológico de estadiamento do hemograma e CPS:

Gestão da doença do trato biliar

Antibiotic treatment of cholangitis

Prevenção da doença do trato biliar

A modificação dietética da diminuição da ingestão de gordura é altamente recomendada para aumentar a diminuição da ocorrência de cólica biliar. Pacientes com cólica biliar devem abster-se de comer alimentos gordurosos ou picantes e contactar o seu médico para o aparecimento persistente de dor ou febre.

Complicações

Grangrena da bexiga é uma complicação em até 20% dos casos de colecistite e mais específica em diabéticos, idosos e imunocomprometidos.

Perfuração da bexiga biliar pode ocorrer em pacientes com colecistite. A perfuração localizada que forma abscesso é vista como um fluido pericolecístico pela ultra-sonografia. A ocorrência de perfuração livre também é uma complicação que resulta na liberação de matéria inflamatória e bile intraperitoneal, causando peritonite.

Perfurações ocorrendo junto a uma visco oca levam à formação de uma fístula entérica da vesícula biliar para o duodeno. Os cálculos biliares são passados através da fístula para o intestino e obstruem a válvula ileocecal, o que causa o íleo biliar levando a fatalidades, pois seu diagnóstico é difícil. O tratamento compreende coleistectomia, exploração do ducto biliar comum e fechamento do tracto fistuloso.

Colecistite e complicações das cólicas biliares podem incluir colangite, sepse, pancreatite, hepatite e coledocolecolitíase.